При каких травмах наблюдается укорочение поврежденной конечности. Травмы. Комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей

Ушибы и гематомы мягких тканей без нарушения целости кожи возникают при ударе, падении. При ушибе частично разрушаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы, кровеносные сосуды. Основными симптомами ушиба являются: боль в области ушиба, кровоизлияние. При наличии гематомы определяется флюктуация (подкожное колебание излившейся в мягкие ткани крови).

Первая помощь: покой, холод на 2–3 дня на конечность; тугое бинтование в области ушиба. С 4-го дня назначают тепловые процедуры: грелку, согревающие компрессы, физиолечение. При нагноении гематомы показано вскрытие гнойника.

Закрытые повреждения мышц могут произойти на разных уровнях: на уровне мышечного брюшка, места перехода мышцы в сухожилие, у места его прикрепления к кости. Чаще всего встречаются повреждения двуглавой мышцы плеча, икроножной мышцы. Травмы возникают в результате прямого удара.

Признаки повреждения мягких тканей, ушибов и гематом:

болевой синдром;
гематома;
западение на месте разрыва мышцы;
функция может сохраниться, если нет полного разрыва мышцы.

Первая помощь: неполные разрывы мышц лечат консервативно: иммобилизация, холод, а через 3–5 дней назначают тепловые процедуры. При полном разрыве мышцы показано оперативное лечение – сшивание мышцы.

Повреждения сухожилий

Полные и частичные подкожные разрывы и отрывы сухожилий чаще возникают в результате резкого сокращения мышцы при подъеме тяжести, у спортсменов.

При повреждении сухожилий возникает резкая боль в момент мышечного сокращения. Больные отмечают "хруст" в конечности, сила мышцы ослабляется. При активном сокращении мышцы контур ее деформируется.

Повреждения суставов

Ушиб сопровождается болью в области сустава, кровоизлиянием. Простые ушибы лечат давящей повязкой, холодом, тепловыми процедурами.

Растяжения связок. Связки, укрепляющие сустав, при резких чрезмерных движениях сильно натягиваются. Если натяжение связки переходит предел физиологической эластичности, то может произойти разрыв.

Признаки растяжения связок следующие:

острая локальная боль;
припухлость в области сустава;
кровоизлияние;
функция не нарушается.

Применяется гипсовая лонгета на 8–12 дней, тепловые процедуры, физиолечение.

Повреждение менисков коленного сустава. Чаще встречается у лиц мужского пола в зрелом возрасте. Медиальный мениск повреждается чаще латерального.

Признаки повреждения мениска коленного сустава следующие:

боль в суставе;
кровоизлияние в сустав;
контуры сустава сглажены;
при пальпации боль по ходу суставной щели;
усиление боли при ходьбе по лестнице вниз (симптом "лестницы").

Повреждение костей конечностей

Повреждение костей конечностей – это нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы.

Классификация повреждений костей.

I. По происхождению и причинам развития:

врожденные повреждения костей – появляются в период внутриутробного развития в связи с неполноценным процессом остеогенеза скелета плода;
приобретенные – при рождении или в процессе жизни.

II. По причинам возникновения:

травматические – глубокое механическое воздействие вследствие сгибания кости, ротации, сдавления;
патологические повреждения (остеомиелит, опухоли, нарушения обмена веществ, сирингомиелия).

III. По состоянию покровных тканей в месте перелома :

закрытые повреждения;
открытые (повреждение кожи острыми отломками кости).

Закрытый перелом может превратиться в открытый перелом при транспортировке, если на конечность не наложена шина или это сделано небрежно.

Также повреждения костей классифицируются по локализации при повреждении трубчатых костей, по направлению линии перелома, по форме и типу перелома.

Симптомы повреждения костей конечностей.

Боль в поврежденной конечности возникает во время перелома из-за травмы нервных стволов отломками костей, сдавливания гематомой, отеком тканей. Деформация обусловлена смещением отломков, отеком.

Нарушение функции и опороспособности сопровождает все переломы. При переломах длинных трубчатых костей со смещением пострадавший не может двигаться из-за болей.

Патологическая подвижность сопровождается костным хрустом (крепитацией), которая появляется при смещении костных отломков.

Укорочение конечности обусловлено смещением костных отломков вследствие сокращения мышц. Производится сравнение конечности по длине со здоровой стороной.

При открытых переломах имеется повреждение кожи, через которое выступают костные фрагменты, вытекает кровь. Наблюдается отек тканей.

Первая помощь при переломах должна быть направлена на создание покоя конечности, купирование болей, предупреждение шока, предупреждение смещения костных отломков.

При открытых переломах необходима временная остановка кровотечения. На месте травмы помощь начинается с освобождения тела пострадавшего, при возможности следует ввести обезболивающие средства. При открытом переломе необходимо произвести временную остановку кровотечения: давящая повязка, жгут, кровоостанавливающий зажим.

Иммобилизация – это лишение суставов конечностей возможности совершать движения, в результате чего достигается неподвижность сломанной конечности. Она применяется для обеспечения покоя и предупреждения смещения отломков, для уменьшения боли. На месте происшествия иммобилизацию производят подручными средствами: фанера, картон, доски, лыжи. Травмированную верхнюю конечность фиксируют к туловищу, ногу – к здоровой ноге. Транспортная иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой, неподвижность поврежденной конечности при транспортировке. При закрытых переломах шины накладываются поверх обуви и одежды. При открытых переломах вправление отломков недопустимо; рана закрывается стерильной салфеткой. Фиксируют не менее двух суставов, а при повреждении бедра и плеча – три сустава. Под жесткую шину подкладывают вату, полотенце, траву для предупреждения сдавления сосудов, нервов.

При повреждениях нижних конечностей используется стандартная деревянная шина Дитерихса. Она состоит из двух раздвижных планок различной длины, деревянной подставки под стопу для вытяжения и палочки-закрутки.

При переломах бедра можно пользоваться тремя лестничными шинами: две связываются между собой, чтобы они фиксировали ногу от подмышечной впадины до наружного края стоны, а третья – от ягодичной складки до кончиков пальцев.

При повреждении ключицы или лопатки – косынка, повязки Дезо, кольца Дельбе.

При переломах плечевой кости в верхней трети в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик и прибинтовывают руку к груди. Предплечье подвешивают на косынку. Лестничная шина применяется при переломах диафиза плеча. Она фиксирует три сустава (плечевой сустав, локтевой и лучезапястный суставы).

При переломах предплечья следует фиксировать локтевой и лучезапястный суставы. Локтевой сустав должен быть согнут под прямым углом.

Прн повреждении в области лучезапястного сустава и переломе фаланг пальцев кисти применяют лестничные шины, фанерные шины.

Лечебная иммобилизация сводится к наложению гипсовых повязок.

Переломы ключицы чаще всего происходят на границе наружной и средней ее трети. Обычно периферический отломок смещается вниз и вперед, а центральный – кверху и кзади.

В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибы, повреждения связок, разрывы сухожилий, вывихи, переломы.

Ушибы плечевого сустава

Клиническая картина. Пострадавший жалуется на сильные боли в плечевом суставе. Движения возможны, но ограничены из-за болезненности. При значительной травме отмечаются кровоизлияние и припухлость, достигающие иногда больших размеров. Гематома постепенно опускается вниз, распространяясь до локтевого сустава и ниже. При кровоизлиянии в полость сустава отмечается его напряжение при ощупывании, зыбление. На рентгенограмме суставная щель расширена. Ушиб необходимо дифференцировать от повреждения связочного аппарата, вывиха и перелома шейки плечевой кости.
Лечение. При легких степенях ушиба специального лечения обычно не требуется. При наличии болей следует на 2-3 дня наложить повязку Дезо.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией крови и введением в его полость 20 мм 1% раствора новокаина. Со 2-3-го дня назначают УВЧ-терапию и ЛФК. При тяжелых ушибах трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.

Повреждения связок

Повреждения связок плечевого сустава возникают при падении на вытянутую и отведенную руку. Повреждения могут осложняться разрывом сухожилий, надрывом или разрывом суставной сумки.
Клиническая картина характеризуется острыми болями в суставе при движениях, местно ощущается болезненность, имеются припухлость тканей и нередко кровоподтек. На рентгенограмме изменений нет.
Лечение. В легких случаях повреждения связок (надрывы) несколько раз через 1-2 дня в околосуставные ткани вводят 20 мл 1 % раствора новокаина и на 5 дней осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо. С 5-б-го дня проводят восстановительное лечение. В тяжелых случаях (разрывы) осуществляют иммобилизацию на отводящей шине в течение 7-8 дней. С 14-го дня вводят стекловидное тело, алоэ, проводят курс пи-рогеналотерапии.

Разрывы сухожилий

Клиническая картина. Разрыв сухожилий в области плечевого сустава может наступить при прямой травме и сильном внезапном сокращении мышц (сгибание в локтевом суставе, подъем тяжести вверх рывком). Этот вид травмы наблюдается у людей в среднем и особенно в пожилом возрасте, когда возникают дегенеративные изменения в тканях. Чаще всего наступает разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилия надостной мышцы. В момент разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча больные испытывают сильную боль. При осмотре имеются припухлость тканей, кровоподтек. После уменьшения отека выясняется, что при сгибании предплечья двуглавая мышца сокращается только в нижнем отделе, в верхней части мышцы имеется западение. Лечение в этом случае только хирургическое.
При разрыве сухожилия надостной мышцы возникает сильная боль, отдающая в середину плеча, отведение конечности резко ограничено. Больные в течение длительного времени испытывают боли, функция конечности нарушается. При ощупывании плеча наибольшая болезненность определяется в области большого бугра плечевой кости.
Консервативное лечение возможно только при неполном разрыве. При оказании помощи пострадавшему производят анестезию места наибольшей болезненности 20 мл 1 % раствора новокаина и руку иммобилизуют на отводящей шине 4 нед, затем проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
В случаях полного разрыва сухожилия показана операция, которая может быть выполнена под проводниковой анестезией или наркозом. Положение больного - на спине с подушечкой под оперируемым плечевым суставом. Разрез имеет дугообразную форму и начинается от наружного конца ости лопатки, доходит до акромиально-ключичного сочленения и спускается по брюшку дельтовидной мышцы на протяжении 5 см. Тупо проникают между ее волокнами (подкрыльцовый нерв проходит ниже).
Скальпелем вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Освобожденную остеопластическим способом часть дельтовидной мышцы отводят кнаружи, книзу и кпереди, и тогда становится доступной и видимой капсула плечевого сустава с расположенным над ней сухожилием надостной мышцы. Устанавливают место разрыва.
При поперечных разрывах надостной мышцы выдалбливают долотом поперечный канал в плечевой кости, по направлению к анатомической шейке. В дистальном крае канала просверливают 5-6 отверстий диаметром 0,3 см, соединяющих стенку канала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого освобожденный конец надостной мышцы фиксируют к освеженному каналу. Это делается шелковыми нитками или тойКой лентой из широкой фасции бедра. Сначала фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел, проводят через одно из отверстий в кости, затем - через соседнее отверстие вновь захватывают мышцу и так до конца.
Продольный разрыв обычно наступает по* переднему краю мышцы, там, где она граничит с подлопаточной мышцей по ходу клювовидно-капсульной связки. При больших разрывах надостной мышцы полностью освобождается подлопаточная мышца, которая, притягивая головку книзу и вперед, может вызвать подвывих головки, поэтому продольные разрывы мышцы при оперативном вмешательстве зашивают из того же доступа, что и поперечные. После восстановления мышцы отломок акромиона несколькими швами пришивают к месту, откуда он был взят. Послойно ушивают рану, и руку иммобилизуют на 4 нед гипсовой торакобрахеальной повязкой или шиной ЦИТО в положении отведения руки на 90°. После снятия гипсовой повязки проводят физиотерапевтическое лечение.
Техника восстановления разрывов двуглавой мышцы зависит от локализации повреждения. Чаще повреждается сухожилие длинной головки. Отрыв может быть внутрисуставной, вне-суставной низкий и над суставной ямкой.
Разрез начинается от границы между наружной и средней третями ключицы и спускается книзу по дельтовидно-грудной борозде на расстояние около 8 см. Рассекают плечевую фасцию и проникают в пространство между грудной и дельтовидной мышцами, раздвигают их (одну - кнутри, другую - кнаружи); руку ротируют внутри - в операционное поле выступает разорванное сухожилие. При внесуставном разрыве проксимальный конец не ретрагируется, в то время как дистальный быстро уходит ниже места разрыва. Если оба конца сухожилия можно сблизить, то их сшивают, если это невозможно - дефект следует выполнить сухожильным (из длинной ладонной мышцы) или фасциальным (из мышцы широкой фасции бедра) трансплантатом.
Сухожильный трансплантат зашивают по Беннелю, а фасциальную ленту пришивают отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному (мышца должна быть умеренно натянутой). При отсутствии сухожильной проволоки шов можно делать тонким, но крепким шелком. Если имеется ретрагирование проксимального конца сухожилия, то необходимо разрезать крышку над головкой плечевой кости. При отрыве проксимального конца сухожилия лучше всего пришить его к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплантировать в клювовидный отросток или в плечевую кость сразу под капсулой.
Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку типа Вельпо со сгибанием в локтевом суставе под углом 70°. Иммобилизация осуществляется 3-4 нед с последующим физиотерапевтическим лечением. В течение 8 нед после операции следует проводить активные движения в локтевом суставе без отягощения.

Вывихи плеча встречаются часто и составляют 50-60% среди всех вывихов. Вывих плеча обычно возникает при падении на вытянутую вперед и отведенную руку. В зависимости от направления действующей силы наступает смещение головки плеча, которое и определяет вид вывиха.
Различают передний, нижний и задний вывихи плеча (рис. 1). Передние вывихи могут быть подклювовидными, подключичными и кнутриклювовидными. Это связано с тем, что суставная сумка в передненижнем отделе легко рвется. Подклювовидные вывихи составляют около 75% всех вывихов плеча.
Значительно реже встречаются нижние вывихи, когда головка плеча смещается в подмышечную впадину. Они составляют около 23%.
Вывих плеча всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связок, в некоторых случаях происходит отрыв большого и малого бугра плечевой кости, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, иногда травмируется сосудистонервный пучок. В результате разрыва подкрыльцового нерва наступает парез или паралич дельтовидной мышцы.
Клиническая картина. При вывихе плеча больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Отмечается вынужденное отведенное положение плеча (больной поддерживает его здоровой рукой). При подкрыльцовом вывихе плечо больной руки кажется удлинившимся, а при подклювовидном- укороченным. Область плечевого сустава на больной стороне по сравнению со здоровой утолщена, резко выделяется акромиальный отросток. Пальпаторно определяется пустая суставная впадина. Головку плеча при переднем вывихе можно прощупать под клювовидным отростком, при нижнем вывихе - в подмышечной впадине. Активные движения невозможны, пассивные- резко болезненны и ограничены. Попытка поднять руку больного или отвести ее вызывает характерное для вывиха пружинящее сопротивление в суставе. Смещенная головка

Рис. 1. Вывихи плеча:
а - передний подклювовидный; б - внутриклювовидный; в - нижний предсустав-ной; г - нижний подмышечный; д - задний

может сдавить сосуды и нервные стволы, вследствие этого возможны сильные боли, судороги в мышцах конечности, парез или паралич нерва, возникает чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев, пульс на лучевой артерии бывает ослабленным или совсем отсутствует. Из нервных стволов чаще повреждается подкрыльцовый нерв, что приводит к нарушению чувствительности кожи над дельтовидной мышцей, парезам и параличам этой мышцы.
Вывих плечевой кости может сопровождаться переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, отрывом большого или малого бугорка плечевой кости, переломом всей головки и шейки плеча.
При сочетании вывиха плеча с переломом хирургической шейки со смещением отломков плечо укорочено и не отведено, отсутствует пружинящее сопротивление, характерное для вывиха. Очень важно своевременно диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом шейки, так как от этого зависит дальнейшая тактика врача.
Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием, которое уточняет характер вывиха.
Лечение. Диагностированный вывих плеча требует срочного вправления, которое производят под местной анестезией или под наркозом. Перед обезболиванием вводят (взрослым) 1 мл 1% раствора морфина, а затем в полость плечевого сустава- 20 мл 2% раствора новокаина (или 30-40 мл 1% раствора).
Передний и задний вывихи плеча следует вправлять по Кохеру (этот метод противопоказан в пожилом возрасте из-за порозности кости и при переломе шейки плеча, так как может вызвать перелом или расколочение перелома).
Нижний и задний вывихи и сочетание вывиха с переломом хирургической шейки следует вправлять по Джанелидзе и Моту.
Способ Кохера. Техника вправления предусматривает четыре последовательных этапа (рис. 2).

Рис. 2. Вправление вывиха плеча по Кохеру: а, б, в, г - этапы 1-4

Первый этап. Помощник фиксирует плечевой пояс больного обеими руками, положенными на надплечье. Хирург одной рукой захватывает плечо больного над локтем, другой - предплечье над лучезапястным суставом. Руку больного сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая с силой плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышц, прижимают локоть больного к его туловищу. Этим достигается поворот головки плеча кнаружи.
Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья, используемого как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Иногда во время этого этапа вывих вправляется.
Третий этап. Не ослабляя вытяжения, медленно продвигают прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху (локоть оказывается впереди грудной клетки). При этом движении обычно головка плеча становится против места разрыва суставной сумки.
Четвертый этап. Предплечье больного кладут на грудную клетку таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. При этом вывих обычно вправляется, на что указывает характерный щелкающий звук. Если вправление не произошло, то все этапы следует повторить снова. После вправления вывиха необходимо произвести контрольную рентгенограмму, наложив гипсовую повязку типа Дезо. Иммобилизация должна осуществляться 2 нед. После снятия гипсовой повязки проводят массаж руки и курс ЛФК.
Способ Джанелидзе. После обезболивания больной ложится на бок со свисающей вывихнутой конечностью, упираясь лопаткой о край стола. Помощник поддерживает голову больного. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью пострадавшей конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну свою руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает предплечье больного у лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба; одновременно другой рукой, охватывающей предплечье больного у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом кнутри. При этом происходит вправление вывиха (рис. 3).
При вправлении по Ю. Ю. Джанелидзе можно видоизменить технику: не выжидать 10-20 мин, а сразу же при наступлений анестезии производить давление в области локтевого сгиба коленкой, перенося тяжесть своего тела, свободная же рука располагается в подмышечной впадине. Вывих удается вправить быстро и атравматично.
Способ Мота. Больного укладывают на спину. Один помощник берется за оба конца простыни, которая подводится со стороны вывихнутой руки под спину, опоясывает грудную клетку и выводится в сторону здорового плечевого сустава; второй помощник одной рукой захватывает плечо над локтевым суставом, а другой - предплечье над лучезапястным суставом, сгибает при этом руку больного в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника производят плавное вытяжение в разные стороны, а хирург ладонью давит на прощупываемую головку плеча в подмышечной впадине. Обычно в момент вправления головки в суставную впадину слышен характерный щелкающий звук (рис. 4).
Способ Купера (Гиппократа). Больной лежит на спине. Хирург садится и производит сильное продольное вытяжение вы-

Рис. 3. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе

Рис. 4. Вправление вывиха плечевой кости по Моту

Рис. 5. Вправление вывиха плечевой кости по Гиппократу

вихнутой руки, которую захватывает обеими своими руками над лучезапястным суставом, и одновременно пяткой своей ноги оказывает давление на головку, сместившуюся в подмышечную впадину. Головка плечевой кости при этом вправляется в суставную впадину (рис. 5).

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья занимают второе место после вывихов плеча и чаще встречаются у молодых людей. Они могут быть полными и неполными. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей, при полных - не сохраняется. Вывихи обеих костей предплечья кзади (задний вывих) встречаются чаще, чем вывихи обеих костей кпереди (передний вывих). Нередко наблюдаются вывихи предплечья кнаружи, кнутри, расходящийся вывих, а также вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи. Чрезвычайно редко встречается вывих одной локтевой кости кзади.
Вывихи предплечья возникают под действием прямой и непрямой травмы. Задний вывих происходит при падении на ладонную поверхность руки при полном разгибании ее в локтевом суставе (непрямая травма) и при действии силы на нижнюю часть плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° (прямая травма). Этот вывих сопровождается разрывом передней части суставной сумки, нередко с отрывом сухожилия плечевой мышцы от места своего прикрепления, и переломом венечного отростка.
При вывихе предплечья кнутри и кнаружи возникают тяжелые повреждения мягких тканей, сумки и связочного аппарата.
Клиническая картина. При вывихах предплечья больные жалуются на боли в локтевом суставе и вынуждены поддерживать предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, видна припухлость тканей и кровоизлияние в них, имеется неопределенная резкая болезненность. При заднем вывихе плечо кажется удлиненным, а предплечье укороченным (как и при расходящемся вывихе), при переднем вывихе наоборот - предплечье кажется удлиненным, а плечо укороченным.
При заднем вывихе ось предплечья (как и при вывихе предплечья кнутри) смещена кнутри или кнаружи (как и при вывихе предплечья кнаружи), предплечье находится в вынужденном положении неполного разгибания под углом 120-140° и несколько пронировано, как и при вывихе головки лучевой кости кзади; при переднем вывихе этот угол открыт кзади. Локтевой отросток резко выступает кзади сразу же ниже дугообразного углубления, головка лучевой кости выступает сзади и снаружи, а нижний (дистальный) конец плеча выступает впереди и больше кнутри локтевого сгиба. Треугольник Гюнтера нарушен за счет расположения локтевого отростка выше мыщелков плеча, как при расходящемся вывихе костей предплечья. В норме треугольник Гюнтера равнобедренный: он образован двумя мыщелками и локтевым отростком.
При переднем вывихе локтевой отросток не прощупывается, а при боковом - он смещен кнутри или кнаружи.
При заднем и переднем вывихах предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления, вследствие чего активные и пассивные движения невозможны. При других видах вывихов движения ограничены.
При расходящемся и боковых вывихах костей предплечья локтевой сустав расширен в поперечном направлении. При вывихе предплечья кнутри хорошо прощупывается наружный мыщелок, при вывихе кнаружи - внутренний.
Вывихи предплечья нередко сопровождаются переломом суставных концов наружного мыщелка и лучевой кости в верхней трети.
Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха или подтверждает перелом.
Консервативное лечение. Вправить вывих удается в первые сутки после травмы, в последующие же сделать это чрезвычайно трудно из-за значительного отека тканей. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Для этого в полость локтевого сустава вводят 1% раствор новокаина в количестве 30 см3. Общее обезболивание следует применять для пациентов с выраженной мускулатурой и детей.
Вправление переднего вывиха предплечья и одной лучевой кости кпереди по способу Купера . Пациент лежит на спине с отведенной рукой до уровня надплечья. Хирург встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья - правую, при вывихе левого предплечья - левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом и, одновременно упираясь своим коленом в локтевой сгиб больного, производит вытяжение за предплечье и сгибание локтя (рис. 6,а).
Вправление заднего вывиха предплечья. Положение пациента такое же, как при вправлении по Куперу. Хирург встает позади отведенной руки больного и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы большой палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а большой палец другой руки - на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Затем они одновременно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе, при этом хирург большими пальцами пытается сдвинуть кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости, таким образом вывих устраняется (рис. 6,6).
Вправление вывиха обеих костей кнаружи и кнутри. Для вправления вывиха предплечья кнаружи помощник удерживает плечо больного, хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой вначале производит давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, а затем супинирует предплечье и толкает его верхнюю часть вокруг наружного мыщелка плеча. Вслед за этим предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 80°, не сдавливая отечные мягкие ткани.
При вправлении вывиха предплечья кнутри один помощник удерживает плечо больного за подмышечную впадину, хирург в это время одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой производит давление на верхнюю часть предплечья кнаружи. При вправлении слышен щелчок. Затем предплечье сгибают в локтевом суставе и фиксируют гипсовой повязкой- лонгетой на 5-10 дней (как при переднем и заднем вывихах).
Вправление расходящихся вывихов костей предплечья. Помощник врача удерживает плечо больного за подмышечную впадину, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье. При переднезаднем вывихе (локтевая кость сзади, а лучевая- кпереди от внедрившихся между ними мыщелков пле-

Рис. 6. Вправление вывиха предплечья:
а - переднего по способу Купера; б - заднего

ча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья; давление большим пальцем производят только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости. Для этого производят вытяжение за предплечье выпрямленной в локтевом суставе руки, пронируют предплечье и приводят руку к грудной клетке. Затем, оказывая давление на головку лучевой кости кнаружи, сгибают руку в локтевом суставе и супинируют предплечье.
При втором варианте (обе кости расположены по бокам от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вправление осуществляют так же, как и три вывихе предплечья кнутри или кнаружи.
Вправление невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья. Причиной возникновения невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья может быть интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (при вывихе плечевой кости и костей предплечья), интерпозиция сухожилий при вывихе предплечья, а также несвоевременная диагностика вывиха. Одной из причин безуспешных попыток вправления вывиха плеча обычно бывает нависание части суставной сумки, оторвавшейся от шейки плеча лад суставной впадиной.
При невправимом вывихе плеча производят описанную ниже операцию под наркозом. Для этого разрезают ткани, идущие ло переднему краю дельтовидной мышцы. После выделения этой части суставной сумки вывих легко вправляется; суставную сумку внутрикостными швами подшивают к верхней части.анатомической шейки «плеча в натянутом состоянии. Так поступают с любым участком суставной сумки, находящейся в интерпозиции; если вправлению препятствовало сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, то его выделяют и укладывают на свое место. При вывихах, осложненных переломами, лроизводят остеосинтез. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки под углом 30-40°.
При застарелых вывихах плеча производят вправление под наркозом. В случае легкого повторного вывиха необходимо «фиксировать головку плеча двумя перекрещивающимися спицами, проведенными сверху через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча.
В случае неудавшегося вправления показано оперативное лечение, как при невправимом вывихе плеча. При невправимых вывихах предплечья следует как можно раньше осуществить операцию. В случаях застарелого вывиха у взрослых хирургическое вмешательство, к сожалению, дает плохие результаты: уже через 2-4 нед после травмы образуется плотная рубцовая ткань и оссификаты, заполняющие костные ямки. У детей при застарелых вывихах показано только оперативное лечение. У пожилых людей, если отсутствуют боли и нет значительных функциональных нарушений, при невозможности закрытого вправления операция может быть нецелесообразной. Людям, занимающимся физическим трудом, когда нужна большая сила руки, целесообразен артродез или артропластика.
Открытое вправление вывиха предплечья. Начинают разрез на 6-7 см выше локтевого отростка, спускаются до него, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Разрез кожи получается слегка дугообразный. Рассекают ткани и обнажают сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Во избежание послеоперационной контрактуры из апоневроза выделяют высокий треугольный лоскут основанием, обращенным к локтевому отростку. Продольным разрезом проникают через мышечные волокна к кости на всем протяжении кожного разреза, после чего с обеих сторон отростка поперек рассекают волокна и выделяют суставные концы, предварительно выделив локтевой нерв в своей бороздке. Производят вправление вначале лучевой кости, а затем локтевой, проверяют движения, сгибают руку на угол 90° в локтевом суставе и послойно ушивают ткани (удлинив сухожилие трехглавой мышцы плеча). Рука иммобилизуется разрезной гипсовой повязкой на 8-10 дней. Затем больные занимаются лечебной гимнастикой и проходят курс физиотерапевтического лечения; иммобилизацию осуществляют лонгетой до 2-3 мес после операции.

Хирургическое лечение привычных вывихов плеча

Метод Хитрова и Краснова. Следует применять общее обезболивание. Больной лежит на спине. Разрез начинается от границы между наружной и средней третьей ключицы и продолжается по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами до самой дистальной части дельтовидной мышцы. Рассекают ткани, V. cephalica отводят кнутри и тупым путем проникают между мышцами к капсуле сустава и сухожилию длинной головки двуглавой мышцы. Затем выделяют это сухожилие. По методу Хитрова (рис. 7, а) плечо поворачивают кнаружи, а это сухожилие 1 фиксируют в костном желобе 2 плечевой кости погружающими шелковыми швами непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы и края подключичной мышцы. По методу Краснова сухожилие 1 помещают под расщеп большого бугра 2 (рис. 7, б).
Метод Фридланда. Оперативный доступ такой же, как и при операции по Хитрову. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с ее внутренней стороны, сверлом диаметром 4 мм делают сквозное отверстие. Заранее приготовленную аутоленту длиной 25 см и шириной 2-3 см из широкой фасции бедра проводят через это1 канал в шейке плечевой кости и, подтянув концы, подшивают: один конец к акромиону 3, а другой - к клювовидному отростку 4. Затем наружный и внутренний края ленты подшивают к подлежащим частям суставной капсулы (рис. 7, в). Этой операцией создаются две дополнительные связки: акромиально- и клювовидно-плечевая. Выход из операции обычный.

Рис. 7. Методы хирургического лечения привычного вывиха плеча:
а, б - метод Хитрова и Краснова; в - метод Фридланда; г - метод Вайнштейна

Метод Вайнштейна. Разрез тканей тот же. Тупым путем проникают между обеими мышцами, затем обнажают клювовидный отросток с прикрепленными к нему короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и малой грудной мышцами. Под ними расположена подлопаточная мышца. Клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему первыми двумя мышцами отсекают и оттягивают книзу, и тогда хорошо обнажается передняя поверхность подлопаточной мышцы. Подлопаточную мышцу 2 вместе с капсулой рассекают лестнично в горизонтальном направлении. Затем вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и, выделив ее сухожилие 1, перебрасывают его под место рассечения подлопаточной мышцы. Сухожилия длинной головки двуглавой мышцы фиксируют в складке капсулы несколькими шелковыми швами, а мышцу ушивают с удлинением над складкой капсулы (рис. 7,г). После операции по поводу вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и сгибания в локтевое суставе под углом 90°. Дополнительно лонгету укрепляют гипсовой повязкой типа Дезо. Иммобилизация осуществляется 5 нед. Затем следует восстановительный период с физиотерапевтическим лечением и ЛФК.

Повреждения ключицы и лопатки

Вывихи акромиального и грудного конца ключицы возникают чаще всего в результате прямого действия травмы при падении в упор на плечевой сустав или в упор на локоть. Вывих сопровождается разрывом связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и клювовидно-ключичной связки.
При вывихе грудинного конца ключицы разрываются грудино-ключичная и реберно-ключичная связки, в некоторых случаях внутрисуставной диск отрывается от своего ложа или ущемляется между суставными поверхностями.
Клиническая картина. При вывихе акромиального или грудного конца ключицы пострадавший из-за болей в области сочленений, где имеются деформация, припухлость тканей, иногда кровоподтек, старается держать руку в положении приведения. Пальпаторно определяется выпирающий под кожей акромиальный и грудной конец ключицы. При надавливании на выпирающий конец вывих вправляется, при прекращении давления он вновь появляется. В этом случае говорят о симптоме клавишей. При загрудинном вывихе грудного конца ключицы западают ткани. При вызывании этого симптома может быть крепитация. В таких случаях имеется переломовывих в сочленении. Объем движений в плечевом суставе ограничен. Рентгенологическое исследование следует производить с отягощением
руки в вертикальном положении (для акромиально-ключичного сочленения).
Лечение. При неполном и полном разрыве ключичноакромиального сочленения имеется возможность консервативным путем добиться его восстановления.
При поступлении таких больных производят анестезию сочленения 1% раствором новокаина в количестве 5 см3^ Вывих акромиального конца ключицы вправляют повязкой Сальникова (рис. 8) или руку иммобилизуют шиной ЦИТО в положении отведения под углом 90° и противопоставле-

Рис. 8. Методы консервативного и оперативного лечения вывиха акромиального конца ключицы

ния под углом 20°, над акромиальным концом ключицы укрепляют винтовой пелот А. Н. Шимбарецкого и его подкручиванием устраняют подвывих ключицы (определяется контрольным рентгеновским снимком).
Для восстановления функции периферических суставов руки назначается лечебная физкультура, которой начинают заниматься со 2-го дня, а для плечевого сустава - через 4 нед.
Больным, которые занимались до травмы тяжелым физическим трудом, через 3 мес можно вернуться к прежней работе..
При разрыве грудино-ключичного сочленения после местной анестезии производят вправление ключицы, разводя плечевые суставы назад и фиксируя их восьмиобразной повязкой на 3- 4 нед (разрыв обязательно контролируют рентгеновским снимком). К сожалению, этот метод дает повторные вывих и подвывих. В этом случае приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение разрывов акромиально-ключичного и грудино-ключичного сочленении

Скрепление акромиально-ключичного сочленения спицами закрытым способом производится под местной анестезией. Больной лежит на спине с валиком под надплечьями и плечевыми суставами. Помощник врача пальцами одной руки устраняет вывих акромиального конца ключицы и удерживает ее, а другой рукой фиксирует локтевой отросток. Хирург через акромион и акромиальный конец ключицы электродрелью проводит две спицы снаружи кнутри. При правильном введении исчезает симптом клавишей, а на рентгенограмме соотношения этих суставных концов становятся нормальными (рис. 9). Эта операция должна быть сделана в первые 2-3 дня после травмы.
Восстановление ключично-акромиального сочленения по Беннелю проводят под общим обезболиванием. Больной лежит на спине полубоком. Эполетным разрезом длиной 12 см открывают доступ к акромиально-ключичному сочленению, выделяют суставные концы и акромион. Электродрелью просверливают одно отверстие в акромиальном отростке и два в ключице (в 1 см от края суставной поверхности). Через эти отверстия проводят толстую шелковую нить, натертую парафином, которая проходит сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке и снизу вверх через наружное отверстие в ключице, а затем иглой Дешана эту нить проводят изнутри кнаружи под клювовидный отросток. Конец нити, выведенный из-под клювовидного* отростка, проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице. Оба свободных конца нити натягивают и завязывают хирургическим узлом (симптом клавишей при этом исчезает) (рис. 10). Рану послойно ушивают. Иммобилизацию руки осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой 4 нед (в подмышечную впадину вложен валик, рука согнута в локтевом суставе и несколько оттянута назад). По истечении этого срока гипс снимают, иммобилизация руки продолжается на косынке, больной занимается ЛФК.

Рис. 9. Скрепление спицей акромиально-ключичного сочленения

Рис. 10. Восстановление акромиально-ключичного сочленения по Беннелю

Больной лежит на спине с валиком под верхнегрудным отделом позвоночника так, чтобы плечевые суставы были развернуты назад. Анестезия местная. Горизонтальным разрезом тканей 4-5 см открывают доступ к грудино-ключичному сочленению, выделяют суставные концы, устраняют вывих и фиксируют их. Скрепление можно производить двумя спицами, вводимыми в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и вперед (рис. 11,а), или использовать для этих целей узкую полоску из широкой фасции бедра и шелковую нить. Шовный материал проводят через отверстия в суставных концах и завязывают при правильном соотношении суставных поверхностей. При использовании первого варианта просверливают по два отверстия в каждом суставном конце, отступив на 2 см от края (рис. 11,6), при втором варианте просверливают также по два отверстия, которые должны пройти через всю толщу ключицы и грудины спереди назад (рис. 11, в). Дальнейшее ведение больного такое же, как и после восстановления акромиально-ключичного сочленения.

Рис. 11. Восстановление грудино-ключичного сочленения:
а - шелковой витью; 6 - шелковой нитью и полоской из широкой фасции бедра;
в - двумя спицами

Переломы ключицы

Переломы ключицы довольно частый вид травмы. Они возникают при падении на боковую поверхность плеча или под влиянием прямого удара, в результате чего ключица ломается в средней трети или на границе наружной и средней трети. Эти переломы могут иногда сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка плевры. При острых костных отломках повреждается кожа.
Клиническая картина. Пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с иммобилизацией руки кольцами или восьмиобразной повязкой. При снятии иммобилизации рука пострадавшего приведена, и он здоровой рукой поддерживает ее за предплечье. Имеется припухлость тканей, иногда кровоподтек, надплечье укорочено, определяются резкая болезненность и крепитация отломков. Заканчивая осмотр, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и чувствительность в руке. Рентгеновский снимок уточняет характер перелома.
Лечение. При переломах ключицы без смещения отломков или с незначительным смещением, при сильных болях следует произвести анестезию 10 см3 1% или 2% раствором новокаина, а затем наложить восьмиобразную или гипсовую повязку типа Дезо, оставив свободными всю медиальную и среднюю трети ключицы (гипсовая повязка должна обязательно иметь гипсовый пелот через здоровое надплечье).
При переломах со смещением отломков после анестезии производят репозицию отломков и иммобилизацию на шине Кузьминского (рис. 12) или восьмиобразной повязкой, дополненной гипсовой повязкой типа Дезо с гипсовым пелотом через здоровое надплечье. Можно применять также треугольник Кузнецова или шину Крамера, которую подводят в подмышечную впадину, приподнимая больное надплечье, и закрепляют гипсо-

Рис. 12. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы

выми бинтами к грудной клетке и здоровому надплечью; эту повязку обязательно дополняют восьмиобразной повязкой. При удавшейся репозиции иммобилизацию продолжают 5-6 нед, а затем, учитывая рентгенологические данные, больной занимается ЛФК, рука в восстановительный период может быть иммобилизована косынкой.
Если имеется интерпозиция мягких тканей или костного осколка, а сопоставить отломки не удается, показано оперативное лечение.
При поступлении больного с открытым переломом и повреждением сосудистого пучка в экстренных случаях операция показана сразу же.
Остеосинтез ключицы. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Операция производится под общей или местной анестезией. Продольным разрезом длиной до 6 см обнажают место перелома, выделяют отломки, а затем скрепляют металлическими фиксаторами. При поперечных переломах лучше применять штифт, при оскольчатых - проволоку или пластин-ку. Штифт вводят в рассверленное отверстие в кортикальном слое медиального отломка, а затем продвигают его до места перелома. Отломки репонируют, и штифт продвигают на 4 см в периферический отломок, центральный конец штифта скусывают, если он выступает из кости более чем на 1 см и поднимает кожу. При остеосинтезе проволокой целесообразно делать обвивные и интраоссальные проволочные швы. Операция заканчивается послойным ушиванием раны и наложением гипсовой повязки типа Дезо.

Переломы лопатки

Переломы лопатки возникают при прямом ударе или падении на локоть при отведенном плече. В зависимости от анатомической локализации различают продольные и поперечные переломы тела лопатки, переломы анатомической и хирургической шеек, переломы суставной впадины, переломы ости лопатки, переломы верхневнутреннего и нижнего углов лопатки и переломы акромиального и клювовидного отростков.
Переломы шейки лопатки иногда сопровождаются повреждением подкрыльцового нерва, а, значит, и парезом дельтовидной мышцы.
Клиническая картина. При переломах лопатки рука больного приведена. Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счет выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже - кзади. Имеется болезненность в области шейки лопатки и крепитация отломков в этой области, активные движения в плечевом суставе невозможны из-за боли. Для переломов тела лопатки характерны симптомы любого перелома. Значительный массив мышц затрудняет обследование.
При переломах суставной впадины имеется картина гемартроза, активные движения в плечевом суставе резко ограничены, пассивные - возможны, но не в полном объеме, нагрузка по оси болезненна.
Перелом акромиального отростка лопатки характеризуется признаками любого перелома и иногда может сочетаться с разрывом акромиально-ключичного сочленения.
При переломе клювовидного отростка имеется резкое снижение силы двуглавой мышцы плеча.
Лечение. При поступлении больного производят местную анестезию. При переломах суставной впадины без смещения отломков, но со смещением шейки лопатки необходимо наложить скелетное вытяжение в положении отведения за локтевой отросток на 4 нед. Через 2 нед больной должен заниматься ЛФК для плечевого сустава. После снятия вытяжения проводится курс массажа.
При переломах акромиального отростка со смещением отломков следует осуществлять иммобилизацию 4 нед на отводящей шине ЦИТО с фиксацией на 10° назад от фронтальной плоскости, а при переломах клювовидного отростка - с фиксацией вперед на 80° и сгибанием в локтевом суставе под углом 90°. В остальных случаях осуществляют иммобилизацию повязкой типа Дезо.

Переломы плечевой кости происходят в области проксимального (верхнего) конца (до хирургической шейки включительно), диафиза и дистального (нижнего) конца (от надмы-щелковой области и ниже).
В области проксимального конца могут быть переломы головки, анатомической шейки, надбугорковые, подбугорковые, чрезбугорковые и переломы хирургической шейки плеча - вколоченные (рис. 13, а), аддукционные (рис. 13, б), абдукцион-ные (рис. 13, в).

Рис. 13. Переломы хирургической шейки плеча:
а - вколоченный; б - аддукционный; в - абдукционный

Переломы диафиза плеча делятся на косые, поперечные, винтообразные и оскольчатые.
В области дистального конца плечевой кости различают две группы переломов: внесуставные и внутрисуставные. В свою очередь, внесуставные переломы делятся на надмыщелковые разгибательные и сгибательные (рис. 14,7), а внутрисуставные- на чрезмыщелковые разгибательные, сгибательные, эпи-физиолизы; межмыщелковые (Т- и У-образные) плеча; наружного мыщелка; внутреннего мыщелка; головчатого возвышения; перелом апофизеолиза внутреннего надмыщелка плеча; перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча (рис. 14).
Переломы проксимального конца плечевой кости возникают преимущественно у пожилых людей при падении на локоть и при ударе передненаружной поверхности плечевого сустава. При этом отломки могут смещаться под углом по ширине и длине или вклиниваться друг в друга.
Диафизарные переломы чаще возникают от непосредственного удара в среднюю треть плеча или от сгибания и вращения предплечья.
Переломы нижнего конца плечевой кости возникают при падении на выпрямленную или согнутую в локтевом суставе руку.

Рис. 14. Переломы плечевой кости:
1 - надмыщелковый; 2 - чрезмыщелковый; 3,4 - наружного и внутреннего надмыщелков; 5, 6- мыщелков; 7 - Г-образные; 6 - Г-образные; 9 - перелом головчатого возвышения

Клиническая картина. При переломах проксимального (верхнего) конца плечевой кости со смещением отломков рука находится в вынужденном положении приведения (при аддукционном переломе хирургической шейки) или некоторого отведения (при абдукционном переломе хирургической шейки), имеются отек, кровоизлияние, резкая болезненность. Пальпа-торно при абдукционных переломах определяется западение тканей между отломками, при аддукционных переломах иногда можно прощупать передненаружный выступ в зоне перелома, а при отрыве большого бугра - подвижный костный фрагмент. Активные движения отсутствуют, пассивные - возможны (при подбугорковых переломах определяется подвижность кости в атипичном месте и крепитация отломков). Нагрузка по оси и ротационные движения болезненны, имеется функциональное укорочение плеча за счет анатомического и проекционного укорочений.
При переломах проксимального конца плечевой кости без смещения отломков клиническая картина менее яркая, как и при вколоченных переломах хирургической шейки плеча.
Клиническая картина диафизарных переломов плечевой кости совпадает с клинической картиной длинных трубчатых костей. Переломы диафиза плечевой кости в средних и нижних отделах нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. При обследовании мы видим свисание кисти, отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг, понижена чувствительность на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. Это связано с ущемлением, сдавлением, ушибом и реже - с разрывом лучевого нерва.
При переломах дистального (нижнего) конца плечевой кости деформируется локтевой сустав, происходит кровоизлияние, нарушаются движения в локтевом суставе, смещается ось конечности, имеется крепитация отломков, иногда страдает функция срединного нерва.
При разгибательных надмыщелковых переломах ось отклоняется кзади, в локтевом сгибе пальпируется конец центрального отломка, периферический - отклонен кзади, наблюдается западение тканей сзади.
При сгибательных надмыщелковых переломах клиническая картина обратная разгибательным переломам. При сочетании с повреждением срединного нерва возникает расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, И, III и внутренней поверхности IV пальцев и соответствующей части кисти, нарушаются пронация предплечья и противопоставление большого пальца, пострадавший не может сгибать большой палец и остальные пальцы в межфаланговых суставах, а сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону.
Чрезмыщелковые переломы -плеча также могут быть разги-бательными и сгибательными, плоскость перелома проходит над эпифизом плечевой кости или через него. Этот вид переломов характерен в основном для детского и юношеского возраста. Клиническая картина этих переломов малохарактерна и распознается только по рентгенограммам (обязательно сравнивается с рентгенограммой здоровой руки).
Межмыщелковые переломы сопровождаются резким увеличением нижней трети плеча в поперечном направлении, нарушаются активные движения, пассивные же очень болезненны, изменяется треугольник Гюнтера (образуется локтевым отростком и двумя надмыщелками), остается равнобедренным, но с широким основанием.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков и надмыщелков плечевой кости со смещением отломков изменяется ось конечности (ось соответственно становится вальгусной или варусной), нарушается треугольник Гюнтера. В остальном клиническая картина сходна с любым внутрисуставным переломом.
Переломы головчатого возвышения приводят к образованию гематомы в области наружного мыщелка, здесь же ощущается болезненность. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, иногда крупные отломки удается пропальпировать.
Эти виды переломов, безусловно, уточняются рентгенологическим исследованием.
Консервативное лечение. Лечение переломов верхнего конца плечевой кости. При надбугорковых вколоченных переломах без смещения или с небольшим смещением отломков при поступлении больного производят анестезию 2% раствором новокаина (20 см3). На руку накладывают заднюю гипсовую лонгету - от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов с валиком в подмышечной впадине, в положении приведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. По истечении 8 дней лонгету снимают и иммобилизацию руки продолжают косынкой еще 3 нед. В это время с больным занимаются ЛФК (для шгечевого сустава).
При переломах с раздроблением головки и без смещения отломков рука должна быть иммобилизована в положении отведения под углом 30° с помощью задней гипсовой лонгеты и треугольной подушечки в подмышечной впадине в течение 14 дней. Затем следует восстановительный период.
При переломах со смещением отломков следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО с отведением под углом 30° и попытаться репонировать отломки. Через 3 нед иммобилизация осуществляется косынкой и проводится курс восстановительного лечения.
При болях и резком ограничении движений в плечевом суставе показан артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.
Подбугорковые переломы могут сопровождаться вколоченном отломков без их смещения и со смещением под углом. В последнем случае, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, нужно исправлять ось плечевой кости, что важно для последующей функции плечевого сустава.
При вколоченных переломах без смещения отломков или с незначительным их смещением следует наложить заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и осуществлять иммобилизацию 14 дней, а затем больной должен заниматься ЛФК и фиксировать руку косынкой.
При абдукционных и аддукционных переломах хирургической шейки плечевой кости сразу же при поступлении больного следует произвести репозицию отломков, а в тех случаях, когда она не приводит к желаемому результату, необходимо наложить скелетное вытяжение. Если нельзя применить скелетное вытяжение (пожилой возраст больного, хроническая сердечно-легочная недостаточность), целесообразно осуществлять лечение по Е. Ф. Древинг. В случае неудачи консервативного лечения ставится вопрос об оперативном лечении.
Репозиция при аддукционных переломах производится следующим образом: больной лежит на спине, помощник подводит простынь в подмышечную впадину и концы ее выводит в область надплечья здоровой руки (один - со стороны спины, другой- со стороны грудной клетки). Хирург захватывает одной рукой за (предплечье руку больного в области локтевого сгиба, а другой - в области лучезапястного сустава при согнутом положении в локтевом суставе. Помощник противодействует тяге хирурга, который отводит руку до угла 70° и приводит на угол 30-40°. Достигнутое положение закрепляют торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой.
При абдукционных переломах положение больного такое же, как и при аддукционных. Помощник занимает такую же позицию, а хирург одной рукой берет руку пациента за предплечье в области локтевого сгиба и, развивая тягу, приводит руку к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. Пальцами другой руки одновременно с этим движением производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри, а на верхний конец дистальной части области плечевой кости - кнаружи. В этом положении накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку и производят контрольный рентгеновский снимок.
При удачной репозиции абдукционных и аддукционных переломов хирургической шейки плечевой кости иммобилизацию осуществляют 5 нед, а затем следует восстановительный период.
Если попытки репозиции оказались безуспешными, то следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на шине ЦИТО с положением плеча, как при репозиции. На 2-й день необходимо произвести контрольный рентгеновский снимок. При сопоставлении отломков вытяжение продолжают до 4-5 нед, а затем переводят на торакобрахиальную гипсовую повязку еще на 3 нед. Затем следует восстановительный период (ЛФК, массаж руки, электростимуляция, парафиновые аппликации). При безуспешном скелетном вытяжении показано оперативное лечение.
У тех больных, которым противопоказаны по общему состоянию репозиция и скелетное вытяжение, следует прибегнуть к лечению но методу Е. Ф. Древинг. Он заключается в том, что руку больного подвешивают на косынке-змейке таким образом, чтобы локоть был согнут под углом 60-70° и рука отведена на угол 15-35° за счет ватно-марлевого валика или мягкой подушки треугольной формы, подведенной в подмышечную впадину. В период болей производят анестезию. Под действием тяжести руки постепенно происходит расслабление мышц конечности и выравнивается угловое смещение плечевой кости. Со 2-го дня больной занимается лечебной физкультурой для кисти и лучезапястного сустава, а с 4-5-го - для плечевого сустава. Примерно к 8-й нед пациент может заводить руку за голову, поднимать и отводить ее.
При переломах большого и малого бугорков без смещения отломка после анестезии следует наложить гипсовую повязку типа Дезо на 3 нед, а затем проводить восстановительное лечение. Если имеется смещение, то руке нужно придать отведение на 90°, в результате чего отломок встанет на свое место. По истечении этого срока проводят восстановительное лечение.
Лечение переломов диафиза плечевой кости. При переломах диафиза плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением после местной анестезии необходимо наложить торакобрахиальную гипсовую повязку в положении отведения руки под углом 30° и противопоставления на угол 20°. Через 6 нед делают контрольный рентгеновский снимок и если имеется консолидация, то иммобилизацию прекращают и проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
При поступлении пострадавшего в больницу с поперечным или косопоперечным переломами плечевой кости со смещением отломков необходимо срочно произвести репозицию отломков под местной анестезией перелома 30 см3 1% или 2% раствором новокаина. Если попытки репозиции безуспешны, показано скелетное вытяжение.
Скелетное вытяжение применяют при косых, винтообразных переломах диафиза плечевой кости. Оно осуществляется на отводящей шине ЦИТО. Угол отведения зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети плечевой кости он будет наибольший - до угла 90°, так как верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости, а центральный конец нижнего отлома смещен кнутри и кпереди, подтянут кверху и ротирован внутрь; при переломах на границе верхней и средней трети плечевой кости угол отведения наименьший, так как центральный отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен внутрь и вперед, а центральный конец нижнего отломка отведен, подтянут кверху и повернут внутрь.
При переломах плечевой кости в средней трети угол отведения на шине должен быть равен 45°, поскольку верхний отломок находится в положении умеренного отведения, смещен кнаружи, вперед и повернут вокруг своей продольной оси. Нижний отломок всегда подтянут кверху, смещен кнутри и кпереди, а также повернут кнутри.
На 2-е сут следует сделать контрольный рентгеновский снимок-при удавшейся репозиции скелетное вытяжение продолжают до 6 нед, а затем переводят на иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой. Если вследствие интерпозиции тканей отломки сопоставить не удается, то такие переломы следует оперировать.
Лечение переломов нижнего конца плечевой кости. При переломах нижнего конца плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением их сразу же при поступлении больного следует произвести местную анестезию и наложить заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°, и осуществлять иммобилизацию 4-б нед. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Периферивеский (дистальный) отломок всегда следует подводить под центральный. При надмыщелковых и чрезмыщелковых разги-бательных переломах для устранения смещения отломков производят вытяжение по длине плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе до того угла, на который возникло угловое смещение кзади. Во время репозиции также устраняют возникшее варусное или вальгусное искривления локтя.
При сгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах устраняют смещение отломков тягой по оси и разгибают предплечье в локтевом суставе до угла 100°, так как угол между отломками открыт кпереди. Предплечью придается положение супинации. Следует помнить о том, что боковые смещения нужно устранять сразу же после осевой тяги, а затем уже придать тот или иной угол локтевому суставу.
Т- и У-образные переломы со смещением отломков вызывают нарушение конгруэнтности суставных поверхностей плечевой кости и поэтому от успешной репозиции зависит трудоспособность пострадавшего. При межмыщелковых переломах необходимо наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток и добиться вначале устранения смещения отломков по длине, а затем и по ширине (обязательно в первые два дня после травмы). Расхождение отломков по ширине устраняется сжатием мыщелков между ладонями. По истечении 3-4 нед скелетное вытяжение снимают и начинают осуществлять дозированные движения в локтевом суставе. В этот период иммобилизация руки осуществляется съемной гипсовой лонгетой.
При безуспешности этой методики (если отломки не сближаются) нужно применить компрессионный остеосинтез по Чанли, Ф. С. Юсупову: под местной анестезией через оба отломка плечевой кости вводят две встречные спицы с контрупорами и, смещая их спиценатягивателями на скобе или специальной дуге относительно друг друга, сближают разошедшиеся отломки (рис. 15, а). Одновременно двумя спицами можно зафиксировать отломки по Грайфенштейнеру после устраненного продольно-поперечного их смещения (рис. 15, б). Если эти методы безуспешны, то необходимо прибегнуть к оперативному лечению.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости со смещением отломков также производят репозицию под местным или общим обезболиванием.
Репозиция производится следующим образом. При переломе наружного мыщелка помощник захватывает одной рукой руку больного за лучезапястный сустав и производит продольное вытяжение, а другой рукой умеренно давит на внутреннюю поверхность локтевого сустава. Это создает варусное положение локтя. Хирург же большими пальцами своих рук пытается сдвинуть отломок кверху и кнутри, а затем ладонями оказывает давление на область мыщелков плечевой кости во взаимном переднезаднем и внутренненаружном направлениях. Постепенно руку больного сгибают в локтевом суставе до угла 100°, а предплечье устанавливают в среднефизиологическом положении. Затем накладывают глубокую гипсовую лонгету и делают контрольную рентгенограмму.

Рис. 15. Чрезочаговый компрессионный остеосинтез диафиза плечевой кости:
а - при помощи двух спиц с упорными канюлями (площадками) по Чанли, Ф. С. Юсупову; б - чрескостный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грайфенштейнеру

При переломе внутреннего мыщелка техника вправления отломка та же, что и наружного, за исключением того, что руке в локтевом суставе нужно придавать во время репозиции валь-гусное положение, а не варусное.
По истечении 3-4 нед, а у детей через 2 нед, лонгету снимают и приступают к дозированным движениям в локтевом суставе, массажу предплечья, электрофорезу области локтевого^ сустава с новокаином.
Безуспешность этих методов лечения является показанием к операции.
Сломанное и сместившееся головчатое возвышение в ряде случаев удается репонировать следующим образом. Рука пациента должна быть разогнута в локтевом суставе и повернута передней поверхностью кверху. Затем помощник растягивает конечность, а хирург большими пальцами пытается вдавить отломок по направлению книзу и кзади. Закончив репозицию, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°, накладывают заднюю гипсовую лонгету и делают контрольное рентгенологическое исследование. Гипсовую повязку через 3-4 нед снимают. Больной производит дозированные движения в локтевом суставе.
Переломы надмыщелков плечевой кости относятся к околосуставным переломам и иногда сопровождаются разрывом сумки локтевого сустава с ущемлением отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча. Переломы со смещением подлежат репозиции. При умеренном смещении отломок удается возвратить на свое место, согнув руку в локтевом суставе до угла 80°, сместив его на свое анатомическое место; предплечье должно находиться в среднефизиологическом положении. Если это не удается сделать, то нужно применить оперативное вмешательство. При успешной репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 нед, а по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Оперативное лечение переломов плечевой кости

Артродез плечевого сустава. Наиболее приемлемым способом обездвиживания плечевого сустава следует считать внутрисуставной артродез. Он позволяет полностью срастить суставные поверхности в функционально выгодном положении верхней конечности. Операция проводится под общим обезболиванием. Больной лежит на спине, рука отведена под углом 45°. Производят кожный разрез, начиная от конца ости лопатки, идя над плечевым суставом и спускаясь по дельтовидногрудной борозде до середины дельтовидной мышцы, рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию, а затем двумя продольными параллельными разрезами отделяют дельтовидную мышцу в ее средней трети и долотом перерубают акромион. Затем акромион с прикрепленными к нему мышцами отводят книзу и обнажают капсулу. Рассекают ее Т-образно до хрящного края, затем головку плечевой кости вывихивают, долотом и фрезами удаляют хрящ с суставных поверхностей. Головку плечевой кости вправляют, проверяют плотность соприкосновения подогнанных поверхностей, руку отводят до угла 70°, противопоставляют кпереди на угол 30° и ротируют кнутри на угол 15°. В этом положении проводят шуруп или трехлопастный гвоздь через головку плечевой кости и фиксируют к лопатке. Акромион репонируют и фиксируют винтом к головке плечевой кости. Рану послойно ушивают и накладывают в этом установочном положении торакобрахиальную гипсовую повязку. Через 3 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Гипсовую иммобилизацию прекращают только при наличии рентгенологических данных о полной консолидации.
Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости. Операция осуществляется под наркозом. Больной лежит на спине. Доступом к верхней трети плечевой кости является переднебоковой разрез, который начинается от передней части акромиально-ключичного сочленения, проходит по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третью, а затем спускается вниз по переднему краю дельтовидной мышцы до границы между средней и нижней третью. Кожно-подкожно-жировой лоскут отсепаровывают и отворачивают кнаружи. Определяют дельтовидно-грудную бороздку и тупым путем проникают в нее. Встретившееся сухожилие длинной головки бицепса экартируют, а если оно мешает, то его рассекают между двумя лигатурами. Теперь рассекают волокна дельтовидной мышцы в поперечном направлении на расстоянии 1 см от их начала на кости, и мышцу отводят кнаружи. Становятся доступными область клювовидного отростка и передняя поверхность суставной капсулы, покрытая подлопаточной мышцей, которую рассекают и под ней обнажается капсула плечевого сустава (при необходимости ее вскрывают дугообразным разрезом, параллельным переднему краю суставной впадины). Такой разрез тканей дает возможность оперировать на головке, шейке и верхней трети плечевой кости.
При переломах хирургической шейки плеча в зависимости от вида ее перелома имеется характерное смещение отломков. Выделяют место перелома, концы отломков репонируют и скрепляют их металлическим стержнем или пластинкой А. В. Каплана. При остеосинтезе металлическим штифтом последний вводят ретроградно через большой бугорок, а затем продвигают в диафиз. При остеосинтезе пластинкой А. В. Каплана вначале вбивают острые концы в головку плечевой кости со стороны большого бугра (при этом пластинка прилегает к поверхности плечевой кости), а затем производят компрессию съемным компрессионным приспособлением и закрепляют пл-астинку шурупами (рис. 16).
Остеосинтез плечевой кости при переломе в средней трети. Операция проводится под общим обезболиванием, пациент лежит на спине с отведенной рукой. Оперативное вмешательство осуществляется через передненаружный доступ. Разрез кожи может быть больших или средних размеров в зависимости от вида перелома и способа скрепления отломков. Он начинается от нижней трети дельтовидной мышцы и проходит вначале по
-ее внутреннему краю, а затем - по наружному краю двуглавой мышцы плеча до локтевого сустава. После кожного разреза рассекают фасцию плеча, сохраняя поверхностную плечевую вену. В верхнем участке раны проникают к кости, раздвигая дельтовидную мышцу кнаружи, а двуглавую кнутри.

Рис. 16. Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости пластинкой Каплана

В среднем участке раны по наружному краю двуглавой мышцы проникают к кости и достигают до брюшка плечевой мышцы. Плечевую мышцу продольно рассекают до кости и оба края раны поднадкостнично разводят в стороны. В этом участке лучевой нерв находится в наружных мягких тканях.
Нижняя часть разреза является опасным участком, так как здесь лучевой нерв огибает плечевую кость и выходит вперед. К плечевой кости проникают после рассечения волокон плечевой мышцы до ее переплетения с началом плечелучевой мышцы (тогда лучевой нерв останется снаружи в волокнах плечелучевой мышцы). Выделяют отломки, выводят мягкие ткани из интерпозиции и производят остеосинтез лапчатой пластинкой Каплана и Антонова. Проверяют устойчивость остеосинтеза. При переломах плечевой кости на границе нижней трети со средней третью остеосинтез следует осуществлять пластинкой или винтами. Операция заканчивается наложением облегченной торакобрахиальной гипсовой повязки.
Остеосинтез Т- и У-образных переломов плечевой кости. К отломкам проникают через кожный срединный задний разрез, слегка выпуклый в сторону лучевой кости. Рассекают подкожную клетчатку, плечевую фасцию и из сухожилия трехглавой мышцы вырезают треугольный лоскут с основанием у локтевого отростка. Этот лоскут отводят книзу, мышечные волокна рассекают продольно, а в нижнем конце - поперечно. Распатором обнажают область метафиза и обоих мыщелков плечевой кости и вскрывают локтевой сустав. Следует помнить о том, что внутренний мыщелок граничит с локтевым нервом. Отломки выделяют, удаляют сгустки, мелкие осколки, производят репозицию (под контролем конгруэнтности суставных поверхностей) и скрепляют их У-образной пластинкой. Кетгутом ушивают капсулу сустава, восстанавливают рассеченное сухожилие трехглавой мышцы плеча, накладывают послойные швы. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 3 нед снимают гипсовую повязку, и больной может заниматься дозированной лечебной физкультурой.
Остеосинтез переломов наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости. Оперативным доступом служат соответственна наружный и внутренний разрезы кожи длиной 7-8 см над надмыщелками плечевой кости. При переломе внутреннего мыщелка во время операции выделяют локтевой нерв и изолируют его в бороздке, отводя кзади. Находят мыщелки плечевой кости (костный фрагмент наружного мыщелка плечевой кости обычно находится в полости сустава и всегда соединен с боковой лучевой связкой), устанавливают их на свое анатомическое место и фиксируют шурупом или двумя спицами, введенными под углом друг к другу (после этого обязательно делают рентгеновский снимок). Рану послойно наглухо ушивают и накладывают заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов (угол сгибания локтевого сустава - 90°). Через 4-5 нед лонгету снимают и занимаются с больным ЛФК.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья делятся на три группы.
I. Переломы дистального конца лучевой кости без смещения н со смещением отломков:
1) переломы нижнего метаэпифиза лучевой кости с отрывом и без отрыва шиловидного отростка (перелом Коллеса и Смита);
2)эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка.
И. Диафизарные переломы обеих костей предплечья:
1) переломы диафиза обеих костей предплечья;
2) перелом Монтеджа;
3) перелом Галеацци.
III. Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья со смещением и без смещения отломков:
1) переломы венечного отростка локтевой кости;
2) переломы локтевого отростка;
3) переломы головки и шейки лучевой кости.
Переломы дистального конца лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса) возникают в большинстве случаев под влиянием непрямой травмы - падение на ладонь вытянутой руки (возникает экстензионный перелом или эпифизеолиз) или на тыльную поверхность кисти (возникает флексионный перелом или эпифизеолиз - перелом Смита). Эти переломы встречаются в основном в пожилом возрасте, так как у людей старшего возраста происходит истончение кортикального слоя кости.
Диафизарные же переломы чаще возникают под влиянием прямой травмы и реже непрямой. При ударе, толчке, сдавлении происходят поперечные переломы обеих костей предплечья на одном уровне, при падении на кисть - на разных уровнях (локтевая кость - в нижней трети, а лучевая - посредине) или возникает перелом диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджа) (рис. 17), или перелом диафиза лучевой кости и вывих головки локтевой кости (перелом Галеацци).
Переломы венечного отростка и головки лучевой кости могут возникать при вывихах предплечья, падении на вытянутую руку. Венечный отросток ломается также при резком сокращении плечевой мышцы. Локтевой отросток повреждается только при падении на него.

Рис. 17. Перелом типа Монтеджа

Переломы дистальных концов костей предплечья

Клиническая картина. Переломы костей предплечья без смещения отломка вызывают незначительную видимую припухлость тканей и болезненность их; нагрузка по оси конечности вызывает боль, так же как и движения в лучезапястном суставе.
Переломы дистальных концов костей предплечья необходимо дифференцировать от повреждений в лучезапястном суставе.
При переломах костей предплечья со смещением отломков имеется деформация его непосредственно над лучезапястным суставом. При разгибательном типе перелома определяется выступание дистального отломка непосредственно над лучезапястным суставом на тыльной поверхности предплечья, при сгибательном переломе такая же деформация наблюдается со стороны ладонной (передней) поверхности предплечья. В этой области определяется резкая болезненность, иногда крепитация отломков, активные движения резко ограничены, пассивные возможны, но болезненны, имеется анатомическое укорочение предплечья, нагрузка по оси резко болезненна.
Рентгенограмма уточняет вид перелома и характер смещения отломков. Перелом вызывает уплощение радиоульнарного угла (в норме он равен 15-30°) (рис. 18) и нарушение угла наклона суставной площадки лучевой кости.
Лечение переломов без смещения отломков начинается с наложения глубокой тыльной и узкой ладонной лонгеток от верхней трети -предплечья до пястно-фаланговых суставов в среднефизиологическом положении кисти и предплечья (кисть установлена в положении тыльного сгибания под углом 16-18° и среднем положении предплечья между супинацией и пронацией). Иммобилизация руки должна осуществляться 4-5 нед.
При переломах костей предплечья со смещением отломков производят местную анестезию 20 см3 1% или 2% раствором

Рис. 18. Схема соотношения дистальных концов лучевой и локтевой костей:
а - радиоульнарный угол; б - угол наклона площадки лучевой кости в ладонную сторону

новокаина (иглу вкалывают с тыльной стороны предплечья), а затем осуществляют ручную репозицию или аппаратное вправление (аппараты Соколовского, Иванова) (рис. 19, 20).
Техника ручной репозиции состоит в том, что пациента сажают на стул или кладут на спину, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90° и закрепляют в этом положении лямкой за область локтевого сгиба в положении отведения руки на подставленном сбоку столе.
I, II, III, IV пальцы смазывают клеолом и накладывают бинт отдельно на I и II-IV пальцы. Смачивают две лонгеты, прибинтовывают их к предплечью и кисти и тотчас же производят тягу за пальцы руки в продольном направлении. Затем, не ослабляя вытяжения, кисти придают ладонное сгибание (при разгибательном переломе) до угла 60° и выводят кисть до угла 20°, а при сгибательном переломе придают кисти тыльное сгибание до угла 45-60° и потом выводят кисть до угла 16° тыльного сгибания в лучезапястном суставе. Гипсовой повязке дают возможность затвердеть (в этот период продолжают вытяжение с коррекцией кисти), вытяжение прекращают и направляют на контрольный рентгеновский снимок.
Техника репозиции на растягивающих аппаратах Иванова и Соколовского (см. рис. 19, 20) заключается в том, что его фиксаторами осуществляют противовытяжение, а затем давлением руки на смоченную гипсовую повязку с тыльной или ладонной стороны (в зависимости от типа смещения отломков) придают нужный угол ладонного или тыльного сгибания в лучезапястном суставе (как при ручной репозиции). Качество репозиции можно проконтролировать электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) или контрольным рентгеновским снимком непо-

Рис. 19. Репозиция костей предплечья на аппарате Соколовского

Рис. 20. Репозиция костей предплечья на аппарате Иванова

средственно на аппарате. Следует заметить, что эпифизеолизы иногда требуют довольно значительного угла тыльного или ладонного сгибания кисти, чтобы добиться хорошего сопоставления отломков.
Восстановление на контрольных рентгеновских снимках ра-диоульнарного угла говорит о правильном сопоставлении отломков. Иммобилизация после репозиции у взрослых должна осуществляться 3-4 нед, у детей - 2 нед.
К хирургическому лечению этих переломов прибегают только при безуспешном консервативном лечении, что бывает очень редко.

Диафизарные переломы костей предплечья

Клиническая картина. При диафизарных переломах со смещением отломков функция предплечья нарушается, имеется значительная деформация его, образуется угол между отломками, открытый кзади. В области перелома определяются все признаки любого диафизарного перелома со смещением отломков.
Переломы типа Монтеджа (перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости). Определяются деформация, резкая болезненность, крепитация отломков и отек тканей. В области головки лучевой кости имеется припухлость тканей, резкая болезненность вывихнутой (кпереди или кнаружи) головки. Наблюдается функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения локтевой кости и относительного укорочения лучевой. При вывихе головки лучевой кости кпереди активное сгибание возможно до угла 100-110°, пассивное встречает сопротивление дальше указанных углов при активном сгибании. Этот вывих иногда может сопровождаться повреждением лучевого нерва.
Переломы типа Галеацци. Имеются клинические признаки перелома диафиза лучевой кости. В области тыльной или ладонной стороны лучезапястного сустава пальпируется вывихнутая головка локтевой кости. Приведение кисти невозможно, активные движения ограничены в лучезапястном суставе. Имеется функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения лучевой кости и относительного укорочения локтевой.
Консервативное лечение переломов Монтеджа и Галеацци заключается в том, что после местной анестезии производят ручную репозицию, а при безуспешности - аппаратную. Предплечью придают определенное положение, зависящее от уровня перелома костей предплечья.
Переломы костей в верхней трети. Предплечью придают положение полной супинации, так как лучевая кость сломана выше прикрепления круглого пронатора и поэтому проксимальный отломок супинируется и подтягивается кпереди двуглавой мышцей плеча.
Переломы костей в средней трети. Предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией, так как круглый пронатор устанавливает проксимальный отломок лучевой кости в этом положении, а двуглавая мышца подтягивает его кпереди.
Переломы костей предплечья в нижней трети. Предплечью придают положение пронации, поскольку круглый пронатор пронирует проксимальный отломок лучевой кости.
Иммобилизация при диафизарных переломах должна осуществляться от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°.
При косых переломах костей предплечья и интерпозиции тканей репозиция обычно бывает безуспешной и тогда приходится решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Лечение переломов типа Монтеджа

При сгибательном переломе типа Монтеджа (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кпереди, головка лучевой кости вывихнута назад или кнаружи) и при разгибательном переломе (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости может быть вывихнута и кпереди) репонировать отломки и вправлять вывих следует аппаратом Соколовского или Иванова или на столе Каплана. Вначале целесообразно попытаться применить ручную репозицию. Хирург одной рукой создает вытяжение за кисть больного (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), а пальцами другой руки надавливает на головку лучевой кости с тыльной, наружной или передней стороны (в зависимости от вида ее вывиха). Предплечье максимально супинируют и руку сгибают в локтевом суставе (при переднем вывихе - под углом 60°, при заднем и наружном -под углом 160°). Если головка лучевой кости не удерживается на своем месте, следует произвести трансарти-кулярную фиксацию ее спицей, введенной через наружный мыщелок плечевой кости при вышеупомянутых углах сгибания в локтевом суставе. Через 2 нед удаляют спицу, а через 4 нед производят смену гипсовой повязки, выведя предплечье в положение сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Еще через 2-3 нед гипсовую повязку (при наличии рентгенологических признаков консолидации) совсем снимают и начинают заниматься с больным ЛФК.
При этом типе перелома иногда возникает парез лучевого нерва, поэтому следует как можно раньше вправить вывих головки лучевой кости. Безуспешное консервативное лечение является показанием к оперативному.

Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья

Клиническая картина. Наиболее яркая клиническая картина бывает при переломе локтевого отростка, когда в области травмы определяются кровоподтек, умеренная припухлость тканей, рука находится в вынужденном положении неполного разгибания в локтевом суставе, пальпаторно определяется резкая болезненность и западение тканей между разошедшимися отломками.
При переломе головки лучевой кости, кроме обычных симптомов внутрисуставного перелома, будут резко ограничены и «болезненны супинация и пронация предплечья, сгибание и разгибание ограничены меньше, приведение предплечья вызывает боль в области травмы.
При переломе венечного отростка пострадавший старается держать руку в положении сгибания в локтевом суставе, имеется незначительная припухлость передних отделов локтевого сустава, где определяется неопределенная болезненность. Боль возникает при активном сгибании и особенно при разгибании в локтевом суставе. Иногда клиническая картина бывает еще более стертой.
Рентгенограммы уточняют вид перелома.
Консервативное лечение. При переломах локтевого отростка без смещения отломков следует наложить гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и осуществлять иммобилизацию 3 нед. Если имеется расхождение отломков до 0,5 см, то руку после местной анестезии разгибают в локтевом суставе полностью, накладывают задний гипсовый лонгет и производят рентгеноконтроль. При безуспешности такой репозиции показана операция.
Иммобилизацию руки гипсовой лонгетой при переломах головки лучевой кости и венечного отростка без смещения отломков необходимо осуществлять 2-3 нед в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и положении крайней супинации. После снятия гипсовой лонгеты больной должен заниматься дозированной лечебной физкультурой, полное отягощение руки возможно только спустя 7-8 нед после перелома.
При значительном смещении венечного отростка, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости показано раннее оперативное вмешательство, заключающееся в фиксации венечного отростка к месту его отрыва и резекции головки лучевой кости.

Оперативное лечение переломов костей предплечья

Остеосинтез локтевой кости. Оперативным доступом к месту перелома является разрез тканей по задней поверхности области локтевой кости, перекрывающей уровень перелома. Выделяют огломки, ретроградно вводят металлический стержень » проксимальный отломок, производят репозицию и стержень продвигают в дистальный отломок. Если конец стержня выступает из локтевого отростка, то его следует укоротить до 0,4 см. Рану послойно зашивают, накладывают разрезную гипсовую* повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°.
Остеосинтез лучевой кости. Оперативным доступом к перелому в верхней и средней третям лучевой кости является разрез кожи, начинающийся от локтевой складки и спускающийся вниз по переднему краю плечелучевой мышцы до границы между средней и дистальной третями предплечья. Рассекают фасцию и проникают внутрь между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем предплечья. Здесь нужно быть осторожным, так как между вышеупомянутыми мышцами проходит лучевая артерия, а под плечелучевой мышцей расположена поверхностная ветвь лучевого нерва, которую расширителем отводят кнаружи, а лучевой сгибатель предплечья - кнутри. Затем рассекают ткани между супинатором, имеющим косое направление в верхней половине операционной раны, и круглым пронатором. Поднадкостнично открывают доступ к лучевой кости.
При переломах лучевой кости в верхней трети остеосинтез лучше произвести металлическим штифтом, а на границе верхней и нижней третей - металлической пластинкой. Металлический штифт следует вводить через заходное отверстие в кортикальном слое дистального отломка, а затем после репозиции от-ломков продвинуть его в костно-мозговой канал центрального отломка. При остеосинтезе пластинкой последнюю нужно располагать с наружной стороны лучевой кости (пластинка должна быть длиной не более 5 см и не менее чем на четырех шурупах).
При переломе лучевой кости в нижней трети оперативным доступом является разрез кожи, начинающийся от шиловидного отростка лучевой кости и продолжающийся кверху на 6-8 см по наружнозадней части области лучевой кости. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию предплечья, а затем выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинного общего разгибателя большого пальца, а сухожилие короткого и длинного лучевого разгибателя кисти вместе с длинным разгибателем большого пальца отводят кнутри. Затем манипулируют на самой лучевой кости. Остеосинтез лучевой кости в нижней трети надежнее осуществлять металлической пластинкой. Рану зашивают, накладывают гипсовую повязку.
Резекция головки лучевой кости, остеосинтез, вправление вывиха. Оперативным доступом к этой области является разрез кожи, начинающийся на 2,5 см выше надмыщелка и идущий вниз над областью головки лучевой кости и спускающийся на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Рассекают фасцию и проникают между плечелучевой мышцей и двумя радиальными разгибателями кисти, которые находятся латеральнее от общего разгибателя пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супинатор. Глубокая ветвь лучевого нерва расположена значительно латеральнее и проходит по краю короткого лучевого разгибателя кисти. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над краем супинатора, таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. При оскольчатых и краевых переломах показана резекция ее. Удаляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до уровня резекции, перепиливают ее пилой Джигли (можно долотом) обязательно выше прикрепления двуглавой мышцы плеча на бугристости лучевой кости. Затем иссекают остатки круговой связки бывшей головки лучевой кости, не оставляя частиц, так как из них могут впоследствии-образоваться остеофиты. При переломе только головки лучевой кости резекцию следует осуществлять выше круговой связки лучевой кости.
Если репозиция позволяет полностью восстановить анатомическую форму головки, то производят ее остеосинтез.
При переломе Монтеджа возникает вывих головки лучевой кости и перелом диафиза локтевой кости, поэтому нужно произвести остеосинтез и вправить вывих головки лучевой кости.
Вывих головки лучевой кости происходит обычно вперед и медиально, поэтому чтобы исключить тягу двуглавой мышцы, предплечье сгибают в локтевом суставе, поворачивают в положение супинации и, производя прямое давление на головку, добиваются вправления ее. Теперь находят концы разорванной круговой связки и сшивают ее кетгутом. Если же это сделать не удается, то формируют связку из полоски широкой фасции бедра (размеры полоски-1X12 см). Для закрепления вновь формируемой связки на кости дополнительным разрезом (длиной 5 см) обнажают верхнезаднюю поверхность локтевой кости и на расстоянии 2,5 см ниже головки лучевой кости пробивают поперечный канал, через который проводят задний конец ленты, а затем оба конца стягивают и сшивают около шейки лучевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую разрезную повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3 нед гипсовую иммобилизацию снимают, и больной приступает к дозированным занятиям лечебной физкультурой.
Остеосинтез локтевого отростка. Оперативным доступом к локтевому отростку является разрез кожи длиной до 8 см, начинающийся на 2 см выше верхушки локтевого отростка и идущий вниз по гребешку локтевой кости. Рассекают апоневроз трехглавой мышцы плеча и выделяют место перелома. Удаляют сгустки крови, проверяют качество репозиции. Электродрелью проделывают поперечный канал в дистальном отломке на 1 - 1,3 см ниже места перелома и в него вводят один конец проволоки, а второй заводят за верхушку локтевого отростка, прокалывая сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Однозубым крючком низводят отколовшийся локтевой отросток и концы проволоки скручивают. После проверки качества остеосинтеза послойно зашивают рану и накладывают разрезную гипсовую повязку от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 4-5 нед гипсовую иммобилизацию прекращают, и больной приступает к дозированным движениям в локтевом суставе. В промежутки между занятиями ЛФК иммобилизация осуществляется на косынке. Остеосинтез возможен также с помощью спицы-крючка или винта (рис. 21). Операция, как правило, осуществляется под местной анестезией, дополненной проводниковой анестезией. После рассечения тканей однозубым крючком репонируется смещенный локтевой отросток и со стороны его верхушки вводится спица Бека так, чтобы острие спицы вышло через кортикальный слой дистального.отломка на 2-3 мм. Затем спица загибается на дистальный отломок, осаждается насадкой в области верхушки локтевого отростка и обвивается вокруг винта, введенного в дистальный отломок, отступив на 1,5 см от линии перелома. Винт ввертывается до упора в локтевую кость, остеосинтез проверяется на прочность. Гипсовая повязка не накладывается, со второго дня назначается
ЛФК.

Рис. 21. Остеосинтез локтевого отростка с помощью спицы-крючка

Повреждения кисти и пальцев

Повреждения кисти и пальцев возникают вследствие прямой (удар, придавливание) и непрямой (затягивание пальцев между вращающимися частями машины, чрезмерное сгибание или разгибание в суставах, при падении в упор на кисть) травм. Все открытые повреждения требуют срочного хирургического вмешательства, а закрытые - могут подвергаться вначале консервативному лечению.
Выделяются следующие виды повреждений кисти и пальцев: 1) вывих, перелом полулунной кости; 2) вывих, перелом ладьевидной кости; 3) вывихи и переломы других костей запястья;
4) вывих кисти; 5) вывих пястных костей и пальцев кисти; 6) переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий.

Вывихи и переломы костей запястья

Клиническая картина. При вывихах полулунной и ладьевидной костей видна разлитая припухлость в области лучезапястного сустава. Вывих полулунной кости вызывает сгибание пальцев, так как сама кость смещается в ладонную сторону и давит на сухожилия, а иногда и на срединный нерв. При вывихе же ладьевидной кости кисть отклоняется в сторону, а большой палец находится в положении отведения. Пальпаторно полулунная кость определяется с ладонной стороны над местом своего расположения, а ладьевидная - почти в области «анатомической табакерки». Другие кости лучезапястного сустава определяются над местом обычного своего расположения. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха других костей. При переломах костей запястья движения кисти возможны, но болезненны, особенно разгибание.
Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки. Кроме обычных рентгеновских снимков (прямая и боковая проекции иногда дают возможность выявить перелом костей запястья), необходим снимок в три четверти, что позволяет лучше выявить профиль ладьевидной кости. Прямой рентгеновский снимок следует производить при легком тыльном сгибании кисти. Если имеются клинические признаки перелома, а рентгенологические - отсутствуют, то вновь через 2-3 нед следует сделать контрольный рентгеновский снимок, а иммобилизацию руки осуществлять гипсовой повязкой. В этот период (срастание костей) вследствие декальцинации в области трещины появится щель, которая достаточно четко будет видна на рентгеновском снимке.
Характерным для переломов является положительная осевая нагрузка: при переломах полулунной, головчатой и крючковидной костей боль возникает при толчке по оси III-IV пальцев, при переломах ладьевидной, большой и малой трапециевидных костей - при толчке по оси I-II пальцев. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха костей.
Консервативное лечение вывихов костей запястья. Необходимо срочное вправление их под местным или общим обезболиванием. Верхнюю конечность больного закрепляют на аппарате Соколовского или Иванова, развивают достаточное растяжение суставов запястья, а затем хирург большими пальцами производит давление на вывихнутую кость в направлении ее анатомического расположения (давление на кость должно быть разворачивающим).
Кисть сгибают в лучезапястном суставе под углом 140- 150° и накладывают тыльную гипсовую лонгету. Правильность вправления проверяют контрольным рентгеновским снимком. Безуспешность консервативного вправления является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
Оперативное лечение ьвывихов костей запястья может быть осуществлено под внутрикостной анестезией (жгут на плече) или общим обезболиванием. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи над местом анатомического расположения кости. Рассекают тыльную связку запястья, сухожилия раздвигают в стороны, вскрывают капсулу соответствующего сустава, высвобождают обратный ход для кости, производят растяжение суставов запястья и вывихнутую кость вправляют на свое место. (Вывихнутую кость можно вправить и через ладонный разрез тканей.) Операция заканчивается послойным ушиванием тканей и наложением гипсовой лонгеты.
При вывихе костей в ладонную сторону кисти придается ладонное сгибание, а при вывихе костей в тыльную сторону - тыльное под углом 140-150°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения до полного разгибания в лучезапястном суставе » вновь осуществляют лонгетную иммобилизацию в течение 2 нед. Больной занимается ЛФК. После снятия гипсовой лонгеты проводится физиотерапевтическое лечение.
Консервативное лечение переломов костей запястья. При переломе ладьевидной кости в области бугорка срастание происходит в обычные сроки, как и при отрыве тыльного отростка полулунной кости, поэтому при таких переломах иммобилизация должна осуществляться лишь 3-6 нед в циркулярной бесподкладочной гипсовой повязке. При переломах же тела этих костей срастание замедленное, так как повреждаются внутрикостные сосуды и полностью нарушается кровообращение единственно возможным путем. Срок иммобилизации достигает 4-6 мес, а иногда и больше. При отсутствии сращения показана операция Бека или костная пластика.
При переломах других костей запястья без смещения отломков консолидация наступает в обычные сроки (4-6 нед). Для этого необходимо наложить хорошо отмоделированную беспод-стилочную гипсовую повязку. По истечении срока иммобилизации проводят восстановительное лечение.

Вывихи и переломы пястных костей и фаланг пальцев

Вывих кисти встречается очень редко; возникает в результате непрямой и прямой травм. Вывих обычно происходит к тылу и реже - в ладонную сторону, кнаружи и кнутри.
Клиническая картина и лечение сходны с переломом обеих костей предплечья в типичном месте.
Единственной особенностью лечения является фиксация кисти гипсовой повязкой после вправления ладонного вывиха в положении тыльного сгибания, а после вправления тыльного вывиха - в положении ладонного сгибания под углом 140°. В этом положении кисть иммобилизируется 2 нед и еще 2 нед - в нейтральном.
Вывих I пальца чаще происходит к тылу, реже вперед и кнаружи. При осмотре имеется вынужденное положение I пальца, палец укорочен, головка первой пястной кости пальпируется с тыльной, с ладонной стороны или снаружи в зависимости от вывиха, движения в первом пястно-фаланговом суставе невозможны, отмечается симптом пружинящего сопротивления. Рентгенологическое исследование дает точное представление о характере вывиха.
Вывих следует вправлять под местным обезболиванием. Палец смазывают клеолом, накладывают салфетку, а затем развивают продольное вытяжение за палец. При успешном вправлении исчезает симптом пружинистой подвижности, становятся возможными активные и пассивные движения. Ладонную гипсовую лонгету накладывают от средней трети предплечья до I межфалангового сустава, согнув вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и проводят восстановительное лечение.
Вывих средних и ногтевых фаланг под влиянием травмы может произойти кпереди, кзади, кнаружи и кнутри, что обусловливает соответствующую клиническую картину. При переднем ладонном вывихе, что бывает довольно редко, палец находится в положении разгибания, при заднем тыльном вывихе - в положении сгибания, при наружном и внутреннем, вывихах фаланг - соответственно в положении отведения и приведения. Область сустава деформирована, резко болезненна, положителен симптом пружинящего сопротивления, активные движения фаланг отсутствуют. При отрыве сухожилий палец резко сгибается в сторону неповрежденного сухижилия. Рентгенограмма уточняет диагноз.
Вправлять вывих фаланг следует под местной анестезией. При тыльном вывихе производят переразгибание и вытяжение, при ладонном - сгибание и вытяжение, при боковых - вытяжение. Восстановленное соотношение суставных поверхностей закрепляют гипсовой лонгетой на 3 нед.
При отрыве прикрепления сухожилий показано хирургическое вмешательство.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий

Переломы пястных костей и фаланг пальцев возникают как при ударе по тыльной поверхности кисти (прямая травма), так и от чрезмерной осевой нагрузки (непрямая травма).
В зависимости от локализации они подразделяются на переломы дистального конца фаланг и пястных костей; переломы диафиза фаланг и пястных костей; переломы проксимального конца фаланг и пястных костей.
Эти переломы могут быть открытыми и закрытыми, а также с повреждением и без повреждения сухожилий.
Клиническая картина. Переломы дистального и проксимального конца фаланг и пястных костей относятся к внутрисуставным переломам (за исключением ногтевых фаланг), поэтому клиническая картина будет соответствовать этой патологии. При сопутствующем повреждении сухожилий полностью отсутствуют разгибание и сгибание фаланг (при повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание только ногтевых фаланг, при повреждении сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей - сгибание всех фаланг). Большие затруднения для диагностики представляют отрыв небольших околосуставных отломков и перелом без смещения отломков, так как клиническая картина напоминает растяжение связок.
В отдельную группу следует выделить перелом основания первой пястной кости (перелом Беннета): первый палец находится в положении приведения, имеется припухлость I пястно-фалангового сустава, здесь же пальпируется костный выступ. Определяется крепитация отломков; осевая нагрузка и вытяжение за палец болезненны. Рентгенограммы при переломе Беннета констатируют перелом только локтевого края основания I пястной кости. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в пястно-запястном суставе в тыльно-лучевую сторону.
При переломе дистальных концов ногтевых фаланг довольно часто ноготь сломан, а ногтевое ложе имеет ушибленную рану, дном которой является место перелома. При закрытом повреждении ноготь синюшный, резко болезненный при давлении в поперечном и продольном направлениях.
Переломы диафиза фаланг пальцев и пястных костей не представляют трудностей для диагностики, поскольку клиническая картина похожа на любой диафизарный перелом.
При открытых переломах имеется рана над областью перелома. На месте травмы при открытых переломах должна быть наложена асептическая повязка и прибинтована транспортная шина (специальная или из подручных материалов). Если травма сопровождалась скальпированием кожи или ампутацией пальцев, то эти аутоткани должны быть обязательно доставлены в лечебное учреждение, где они используются для пластических операций.
Консервативное лечение. Переломы пястных костей без смещения отломков.. Следует наложить ладонный лонгет в положении тыльного сгибания кисти под углом 160° и сгибания пальцев под углом 45°. Гипсовая повязка захватывает кисть и предплечье до его верхней трети. Срок иммобилизации составляет 3 нед.>
Переломы фаланг пальцев. Гипсовая лонгета должна доходить до границы между средней и нижней третью предплечья.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев со смещением отломков требуют особо тщательной репозиции, так как сращение их в положении смещения вызывает резкое ограничение движений в суставах.
Поперечные переломы диафиза пястных костей. Удается ре-понировать отломки ручной репозицией: сначала производят
анестезию места перелома 4 см3 1-2% раствором новокаина, затем хирург развивает продольную тягу за палец одной рукой, а пальцами другой совмещает отломки, восстанавливая ось кости, накладывает ладонную гипсовую повязку-лонгету, согнув пальцы больного в пястно-фаланговом суставе под углом 10-20°, в первом и втором межфаланговых суставах - под углом 45°.
Перелом типа Беннета. Развивают вытяжение за первый палец, максимально отводят его вместе с первой пястной костью, не ослабляя вытяжения, и надавливают на основание I пястной кости с лучевой стороны. Это положение закрепляют одной гипсовой ладонной лонгетой от первого межфалангового сустава до средней трети предплечья (рис. 22). Производят контрольный рентгеновский снимок.

Рис. 22. Гипсовая повязка при переломе Беннета

При неустойчивых переломах добиваются репозиции отломков скелетным вытяжением, а при невправимых - показано оперативное лечение.
Перелом шейки пястной кости. Техника репозиции состоит в развитии продольной тяги, а затем сгибании пальца под прямым углом в пястно-фаланговом суставе с одновременным давлением с ладонной стороны в тыльную сторону на головку пястной кости. При этом переломе головка пястной кости почти всегда поворачивается в ладонную сторону, образуя угол между отломками, открытый в ладонную сторону (верхушка на тыле кисти). Пальцы в межфаланговых суставах сгибают под углом 45°. Это положение закрепляют ладонной гипсовой лонгетой. Для предупреждения повторного смещения достигнутое положение (после контрольного рентгеновского снимка) целесообразно зафиксировать спицей, введенной закрытым способом через головку и диафиз пястной кости (спица вводится сбоку от сухожилия разгибателя). На расстоянии 1 см от поверхности кожи спицу скусывают. Через 3 нед ее удаляют, и больной начинает производить дозированные движения в суставах кисти.
При безуспешности лечения этими методами следует прибегнуть к скелетному вытяжению за ногтевую фалангу. Для этого необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до границы между нижней и средней третью предплечья в положении тыльного сгибания кисти под углом 120°, затем закрепить ее гипсовым бинтом, начиная от средней трети кисти и выше, и ввести под местной анестезией булавку в ногтевую фалангу в боковом направлении. После этого пригипсовать к гипсовой повязке шину Бёлера, согнув ее длинную металлическую планку так, чтобы в пястно-фаланговом суставе и в межфаланговых суставах пальцы согнулись под углом 45°. Врач руками производит вытяжение, возможную репозицию, а затем регулирует скелетное вытяжение с нужной его коррекцией. В первые три дня решается вопрос об эффективности скелетного вытяжения на основании контрольных рентгеновских снимков. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Переломы фаланг пальцев без смещения отломков. Накладывают гипсовую повязку на 2 нед в физиологическом положении кисти и пальцев. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. При поперечном переломе отломки удается сопоставить ручной репозицией. Косые и оскольчатые переломы следует сразу лечить скелетным вытяжением. Безуспешность консервативного лечения является показанием к операции.
Хирургическое лечение повреждений кисти. Остеосинтез перелома Беннета. Оперативным доступом является тыльный разрез длиной 5-6 см, начинающийся от середины I пястной кости до кисти и поворачивающий на ладонную складку на 2 см. Субпериостально выделяют место перелома, вскрывают I пястно-запястный сустав, репонируют отломки и скрепляют их спицами (при треугольном отломке его прикрепляют двумя перекрещивающимися спицами). Проверяют"устойчивость остеосинтеза, а затем рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку. Через 4-5 нед иммобилизацию прекращают, после контрольного рентгеновского снимка приступают к восстановительному физиотерапевтическому лечению.
Остеосинтез перелома пястных костей и фаланг пальцев. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи длиной 5-6 см над местом перелома. Сбоку от сухожилия выделяют отломки, при поперечных переломах ретроградно вводят в дистальный отломок тонкий штифт или спицу Киршнера до выступания из отломка в месте перелома на 2-3 мм (периферический конец фиксатора при этом обычно выходит из головки пястной кости или дистального конца фаланги). Затем производят репозицию и вбивают металлический фиксатор в проксимальный отломок на всю длину диафиза данной кости. Над кожей оставляют фиксатор до 5 мм. Косые переломы следует скреплять двумя серкляжными проволочными швами. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3 нед, после чего фиксатор удаляют, а вопрос о дальнейшей иммобилизации решают в зависимости от данных рентгенограммы.
Сшивание сухожилий. Восстановление целостности подкожного разрыва сухожилия разгибателя при отрыве его от места прикрепления к ногтевой фаланге. Лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно заключается в том, что оторвавшийся конец сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приближают к месту отрыва, придав ногтевой фаланге положение переразгибания. а средней фаланге-положение умеренного сгибания (угол 60°). В этом положении накладывают хорошо моделированную гипсовую лонгету от кончика пальца до средней трети предплечья (гипсовая лонгета должна охватывать палец на 3/4 его поверхности) (рис. 23). Через б нед эту иммобилизацию прекращают и обычно констатируют приживление сухожилия к ногтевой фаланге.

Рис. 23. Положение фаланг пальца:
а - при разрыве сухожилия разгибателя; б - гипсовая повязка при разрыве сухожилия разгибателя; в - положение пальца для введения спицы; г - трансартикулярная фиксация пальца спицей при этом повреждении

Можно применять также трансартикулярную фиксацию пальца в этом положении, проведя тонкую спицу через ногтевую, среднюю и основную фаланги пальца. Концы спиц скусывают так, чтобы они находились под кожей. Через 6 нед спицу перекусывают на ладонной поверхности и концы ее удаляют. Начинают проводить восстановительное лечение.
В застарелых случаях показано применение съемного проволочного блокирующего шва по Беннелю.
Оперативным доступом к месту отрыва от ногтевой фаланги является Z-образный разрез кожи. Через этот разрез освобождают оторванное сухожилие и ложе его на ногтевой фаланге от рубцовой ткани, просверливают канал в ногтевой фаланге к ложу отломка, проводят через отломок тонкую проволоку, а под ее проволочную петлю - другую проволоку. Затем иглой проводят оба конца проволоки через костный канал в ногтевой фаланге и выводят их над кожей кончика пальца. Проволоку натягивают (отломок с сухожилием плотно прилегает к ложу - месту отрыва) и концы ее завязывают над установленной пуговицей. Концы другой проволоки выводят в выкол в тканях на кожу. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую ладонную лонгету в вышеуказанном положении. Через 4-5 нед прекращают иммобилизацию, удаляют проволоку из сухожилия за проволоку-держалку (подрезав проволоку непосредственно под пуговицей) и приступают к восстановительному лечению.
Восстановление целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев. Наиболее часто повреждаются сухожилия при прямой травме и рана обычно располагается над местом пересечения его. Края этой раны иссекают (применяется внутрикостная, внутривенная проводниковая анестезия) и Z-образно расширяют вверх и вниз только в области пальцев и предплечья. Если центральный конец сухожилия через этот разрез выделить не удается, то делают дополнительный разрез по средней ладонной складке, соответственно проекции поврежденного сухожилия, и выделенное сухожилие проводником вытягивают к месту разрыва и берут на держалку.
Наиболее перспективным для восстановления функции пальцев кисти является сшивание сухожилия конец в конец по Бен-нелю (как при восстановлении сухожилия разгибателя) с той лишь разницей, что здесь проволоку проводят только в сухожилии, сделав один перекрест, в проксимальном конце его; при оперативном вмешательстве на ладони или в проксимальных частях пальцев обе иглы проводят через кожу, при работе на дистальных частях - через кончик пальца (рис. 24).

Рис. 24. Сшивание сухожилия проволокой, вынимаемой по Беннелю:
а - в концы сухожилия введена проволока и на ней закреплены две пуговицы; б, в - концы сухожилий сшиты

Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой 3 нед. Затем следует восстановительный период.

Травма конечностей встречается достаточно часто, ведь рост травматизма в последние годы составляет 4,7%. Травмы опорно-двигательного аппарата занимают второе место в структуре смертности населения, среди них на первом месте – повреждения конечностей. Если знать признаки травм, можно своевременно сориентироваться в ситуации и грамотно оказать первую помощь. От этого часто зависит жизнь человека.

Причины и виды травм конечностей

Конечности травмируются вследствие многих причин:

падений,
драк,
занятий спортом,
автомобильных аварий.

Различают следующие виды повреждений конечностей:

закрытые травмы мягких тканей (ушибы, растяжения, разрывы);
повреждение костей (вывихи и переломы).

Признаки повреждений конечности

Травмы конечностей обычно имеют характерные симптомы, которые зависят как от вида повреждения, так и от механизма травмы.

Ушибы не сопровождаются видимыми повреждениями тканей. Их может вызвать удар тупым предметом по конечности или последней по предмету. Ушиб сопровождается болью в конечности, отеком мягких тканей, кровоизлиянием. Когда травмируется сустав, кровь изливается суставную полость, происходит его деформация, ограничен объем движений.

При резких движениях конечности происходит растяжение связок – частичный их разрыв с сохранением анатомической целостности. Растяжение связок голеностопного сустава происходит при неудачном повороте стопы наружу: наблюдается нарушение его функции, боль, припухлость и гематома.

Разрыв – это закрытое повреждение тканей, при котором нарушается целостность их структуры. Различают разрывы сухожилий, связок, мышц. Разрыв сухожилий происходит при резком сокращении мышц конечности. В момент травмы возникает сильная боль, нарушается функция мышцы, может образоваться незначительная гематома и видимая щель между концами разорванного сухожилия.

В момент переразгибания сустава иногда происходит разрыв его связок. При разрыве связок голеностопного сустава появляется резкая боль и кровоизлияние вокруг него, гемартроз, нарушение функции. Когда разрываются внутрисуставные связки тазобедренного и коленного сустава, слышен хруст и клацанье в суставе во время его сгибания. Из-за сильного сокращения мышцы может произойти разрыв фасций: в месте травмы образуется дефект, сквозь который при сокращении выпячивается мышца. Разрыв мышцы возникает вследствие ее растяжения, напряжения или сокращения. Пострадавший жалуется на сильную боль, при сокращении мышцы увеличивается дефект в месте ее разрыва.

Вывих – это устойчивое смещение суставных концов костей. Нарушается функция поврежденной конечности. Чаще всего встречаются вывихи плеча, предплечья, бедра.

Переломом называется травма, вследствие которой нарушается целостность кости.
Переломы конечностей бывают закрытыми (без повреждения кожи) и открытыми (с повреждением ее). Они могут быть как без смещения, так и со смещением; смещение отломков происходит по длине, ширине или в нескольких плоскостях. Основные признаки переломов конечностей: боль в месте травмы, патологическая подвижность отломков и крепитация (при надавливании на отломки слышен характерный хруст). В месте травмы происходит кровоизлияние, часто отмечается деформация конечности. В случае открытого перелома возможно кровотечение. При закрытом переломе бедра скрытая кровопотеря составляет 2л, плеча – 1,3л, поэтому в данных случаях могут появиться признаки кровопотери.

Неотложная помощь при травмах конечностей

Основными мероприятиями первой помощи при травмах конечностей являются обезболивание, иммобилизация, при необходимости – остановка кровотечения.

Для обезболивания места травмы при ушибе конечности местно применяют мешок со снегом, льдом, холодной водой. Если в аптечке есть хлорэтил, целесообразно его использовать для местного обезболивания. В случае растяжения местно используется холод. При разрыве связок выполняют транспортную иммобилизацию бинтовой повязкой, обезболивание хлорэтилом. В случае разрыва фасции или мышцы нужно на место травмы наложить давящую повязку.

В случае вывиха необходимо местно использовать холод или хлорэтил. Верхнюю конечность следует иммобилизировать бинтовой или косыночной повязкой, нижнюю можно обездвижить, прибинтовав травмированную ногу к здоровой или фиксировав к подручным средствам (например, к доске). В современных аптечках должны быть стандартные косыночные повязки. Категорически нельзя пытаться вернуть конечность в обычное положение или самостоятельно вправить; потерпевшего обязательно нужно доставить в травмпункт.

При переломе конечности место перелома обезболивают хлорэтилом или местно применяют холод. В случае перелома плеча и бедра иммобилизируют 3 сустава, а при переломе голени и предплечья – два ближайших к месту перелома. Для транспортной иммобилизации также можно использовать стандартные шины или подручные средства: доски, палки, лыжи. Целесообразно применить вакуумные шины. В случае открытого перелома края раны необходимо обработать 5% спиртовым раствором йода, сверху накрыть стерильной салфеткой и прибинтовать.
Для фиксации отломков руку можно прибинтовать к груди, а нижние конечности – друг к другу. Из медикаментозных препаратов при травмах для обезболивания применяют анальгин, ибупрофен, диклофенак. Для профилактики болевого шока при переломе конечности нужно укрыть пострадавшего, дать попить горячего сладкого чая. При признаках кровопотери необходимо опустить пониже голову и поднять вверх неповрежденные конечности.

Зная признаки различных повреждений конечностей, владея приемами оказания первой помощи, можно своевременно грамотно оказать неотложную помощь на месте происшествия до приезда бригады скорой помощи, предотвратить грозные осложнения и спасти человеку жизнь. Помните: пострадавшим с повреждением конечностей обязательно нужна консультация травматолога для оказания квалифицированной медицинской помощи и выбора дальнейшего лечения.

Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в современных локальных войнах составляют 60-70% в структуре боевой хирургической травмы. Частота ранений нижних конечностей почти в два раза превышает частоту ранений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени.

Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.

23.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первым разработал подробную систему лечения повреждений конечностей еще Гиппократ . При лечении переломов он применял вытяжение конечности и одномоментное вправление костных отломков при помощи различных аппаратов. Однако огнестрельные переломы вплоть до Крымской войны 1853-1856 гг. считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное» лечение огнестрельных переломов на войне, предложив использовать для этого гипсовую повязку (1854 г.).

Основоположником отечественной военной травматологии является Г. И. Т у р н е р (1858-1941) - основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р. Р. В р е д е н, И. Л. К р у п к о, С. С. Т к а ч е н к о, В.С. Дед ушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Николенко.

В обеих мировых войнах гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основным способом лечения переломов, хотя уже в ХIХ в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины ХХ в. при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время Афганской войны - компрессионно-дистракци-онные аппараты Г.А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е.К. Гуманенко ).

23.1.1. Терминология и классификация повреждений конечностей

Выделяются огнестрельные и неогнестрельные травмы конечностей.

Огнестрельные травмы (табл. 23.1) подразделяются на пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы. По характеру раневого канала - на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, травмы разделяются по локализации повреждения и по виду поврежденных тканей.

МВР - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.

Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боепри-паса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.

Неогнестрельные (механические) травмы возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и принципиально разделяются на открытые и закрытые. По локализации повреждения, виду поврежденных тканей и последствиям - они классифицируются так же, как и огнестрельные травмы.

К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).

Среди всех травм конечностей выделяются изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что в один морфологический субстрат могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нервы. И, если одновременное повреждение мягких тканей

Таблица 23.1. Классификация боевых травм конечностей

и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже - нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетанной (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, костей, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.

Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на едином исходе лечения.

Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой в хирургии повреждений терминологии, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»)

Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими РС применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».

Примеры диагнозов.

1. Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.

Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Окрытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя отоликворея.

Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый многоос-кольчатый перелом костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы.

Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

2. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра

3. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей.

4. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.

5. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

6. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.

7. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение малоберцового нерва.

Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для формулирования диагноза БТ.

В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т.е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения - рациональная тактика лечения и реабилитации.

23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей

Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7).

Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).

Огнестрельные переломы делятся на 2 группы.

1. Неполные (дырчатые, краевые).

2. Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы: - простые (поперечные, косые); - оскольчатые (крупноили мелкооскольчатые, раздробленные)

Рис. 23.1. Рентгенограмма крупноос-кольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости РС, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными РС, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие раны и типич-

ных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков.

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.

Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков . Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока

отделяемого. Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации - скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40-50% в годы Великой Отечественной войны).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиотикопро-филактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в МВГ, при необходимости - возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинул концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (В.С. Дедушкин, А.А. Артемьев). Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему.

1. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является жесткая иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с адекватным дренированием и противовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде.

2. В ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки.

3. При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлений для репозиции перелома (полевой ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является фас-циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» ПХО очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней СХП .

Таким образом, в локальных войнах показания к проведению ПХО огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе оказания КХП должны быть максимально сокращены . ПХО огнестрельных ран конечностей с переломами костей на данном этапе эвакуации необходимо проводить только в следующих случаях:

Продолжающееся наружное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов;

Некомпенсированная ишемия конечностей вследствие повреждения магистральных артерий;

Обширное загрязнение раны;

Задержка эвакуации более 12 ч.

Кроме того, при развитии анаэробной инфекции - проводится ВХО.

У остальных раненых следует ограничиваться тщательным туалетом ран, пассивным дренированием через раневой канал, больше-объемной противовоспалительной блокадой и, при необходимости, транспортной иммобилизацией с помощью табельных шин.

В случае необходимости выполнения хирургической обработки при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП, методика операции должна быть сберегательной , а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно следует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии - надежное и прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к

лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетан-ные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной пневмонии и др.).

Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спи-цевых систем, они более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин. Слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использовать их как окончательный вариант лечения.

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1 . Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в военно-полевых условиях очевидны - они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей (рис. 23.3а, б, в цв. илл.).

Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1 . Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожи и при помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных игл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром 3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3-5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3-3,5 мм.

При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполняется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек.

Имеются некоторые особенности введения стержней КСТ-1 в зависимости от локализации перелома: Плечевая кость. Вводятся по 2 стержня в каждый из отломков (рис. 23.4б; 23.4а цв. илл.).

Расположение крайних спон-гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке - в надмы-щелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 5 см от места перелома.

Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок (рис. 23.5б; 23.5а цв. илл.).

Расположение крайних спон-гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится из-под большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по

Рис. 23.4. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома плечевой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1

оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке - в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома.

При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах, остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления 2-3 стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома (рис. 23.6б; 23.6а цв. илл.).

Кости голени . При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности (рис. 23.7б; 23.7а цв. илл.).

В проксимальный и дисталь-ный отломки вкручиваются по два стержня с передне-внутренней стороны, спереди назад. Для достижения большей жесткости

Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома бедренной кости, фиксированного аппаратом КСТ-1

Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма остеосинтеза перелома проксимального отдела бедренной кости

фиксации за счет перекреста стержней, в проксимальный метаэпи-физ один стержень можно ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги.

Для лечебно-транспортной иммобилизации возможно использование аппарата Илизарова в упрощенной компоновке (рис. 23.8 цв. илл.). При этом накладывается база из двух колец, соединенных телескопическими штангами, проводится ориентировочная

репозиция. Фиксация осуществляется за счет двух пар взаим-ноперекрещивающихся спиц, проведенных через метаэпифизы костей. Однако при использовании такой упрощенной компо-новк и аппарата Илизарова может сохраняться подвижность в зоне перелома за счет пружинящего действия спиц. Попытки усиления жесткости фиксации приводят к усложнению аппарата, удлинению времени операции и невозможны без применения специальных репонирующих и подвешивающих устройств.

Таким образом, аппаратом выбора для проведения лечебно-транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации является стержневой аппарат комплекта КСТ-1.

Среди методов лечебной иммобилизации при переломах костей различаются: скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеоча-говый остеосинтез и погружной остеосинтез (накостный, внут-рикостный).

Скелетное вытяжение в настоящее время не может рассматриваться как окончательный метод

Рис. 23.7. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома большеберцовой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1

лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только в период предоперационной подготовки.

Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей.

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно - ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков.

Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного з а ж и в л е н и я р а н ы и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остео-синтез проводится не ранее 10 сут после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.

С учетом большого количества методов лечения переломов длинных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои достоинства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов костей конечностей (см. пп. 23.1.5).

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения.

1. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).

2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности прилив-но-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).

3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости кисти как органа.

Огнестрельные ранения кисти, по классификации Е.В. Усольцевой, делятся на 3 группы:

1. Ограниченные - с повреждением части пальцев, или области тена-ра либо гипотенара.

2. Обширные - захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата.

3. Разрушения кисти - сопровождающиеся повреждением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.

ПХО огнестрельных ран кисти выполняется только на этапе оказания специализированной хирургической помощи и сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, обязательной декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для

предупреждения раневой инфекции накладывается повязка с сорбентами или антисептическим раствором. Оптимальным методом иммобилизации является аппарат Г.А. Илизарова (рис. 23.9 цв. илл.). Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные , обширные ранения и разрушения стопы аналогично классификации ранений кисти. Наиболее тяжелые ранения с отрывом стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением ее фасций и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых осколочных и минно-взрывных ранений стопы достигаются при завершении хирургической обработки наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти).

Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, внутриарте-риальные) инфузии препаратов, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

23.1.3. Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей

Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.

Повреждения мягких тканей разделяются на ограниченные и обширные (площадью более 200 см 2), лечение которых состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи , встречающейся при наезде колесного транспорта.

В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожножировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция - свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову . В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются симультанно двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4-6 ч.

1-й этап - подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута.

2-й этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В.К. Красовитову состоит в том, что применяется полнослойный кожный лоскут, который не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью перфоратора, укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом (рис. 23.10 цв. илл.).

Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута , который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Однако такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей - до 200 см 2 . При обширной отслойке кровообращение

отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия покрывных тканей, затем их некроз; но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время, прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей - развивается эндотоксикоз, на 3-и сут - уже ОПН, а на 4-5-е сут - смерть.

Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна - отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В.К. Красовитову.

Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми .

Сушествует множество классификаций открытых переломов , однако наиболее распространенной в настоящее время является классификация, предложенная Р. Густило (1984 г.).

Классификация открытых переломов:

1. I тип - чистая рана длиной менее 1 см.

2. II тип - рана от 1 до 5 см, но без значительного повреждения мягких тканей.

3. III тип - рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей:

А - костные отломки в месте перелома закрыты надкостницей и мягкими тканями;

В - костные фрагменты обнажены вследствие обширного разрушения мягких тканей;

С - перелом сопровождается нарушением кровообращения, требующим реваскуляризации конечности.

Кроме того, к переломам III типа относятся открытые полифокальные сегментарные переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 ч с момента травмы.

При открытых изолированных переломах I-II типа после выполнения ПХО (если необходимо) возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем.

При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первичный отсроченный шов) решается с учетом адекватности

выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом перелома аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политравме предпочтение отдается простому и быстрому остеосинтезу аппаратом КСТ.

При закрытых переломах костей конечностей, вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска ИО, возможно применение при лечении всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения.

Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов.

Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам. В этих случаях вытяжение проводится до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию.

Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразователя (остеосинтез блокированными стержнями (рис. 23.11), пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами).

Однако в военно-полевых условиях выполнение высокотехнологичных методик погружного остеосинтеза возможно только во втором и третьем эшелонах этапа оказания специализированной медицинской помощи.

Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида внешних аппаратов при закрытых переломах в последнее время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния раненых при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных

Рис. 23.11. Рентгенограммы современных методов погружного остеосинтеза переломов

осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации как элемент многоэтапной хирургической тактики (пп. 23.1.5)

Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза).

По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производится артротомия, хирургическая обработка раны сустава) и обширные повреждения (производится резекция суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дист-ракционного аппарата.

23.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме

Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.

При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия . Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента

конечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям ) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.

Тех ническ и ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО» .

Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются.

1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии - с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.

2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи.

При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности.

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении - культя закрывается отсроченным первичным швом.

Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям ,

имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.

23.1.5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей

Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных ранениях и травмах до сих пор остается предметом споров. Если при изолированных переломах применение выжидательной тактики с последующим остеосинтезом в отсроченном порядке оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвиживанию раненых в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как синдром жировой эмболии, тромбоэмболии различной локализации, гипостатические пневмонии, респираторный дистресс-синдром, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития ИО.

Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодушны во мнении, что оптимальным способом предупреждения осложнений при тяжелых травмах является ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей. В то же время, хотя оперативная стабилизация переломов устраняет очаги эндотоксикоза, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность раненых, предотвращает развитие ИО, но, с другой стороны, длительная и травматичная фиксация переломов длинных костей может ухудшить и без того декомпенсированное состояние раненых.

Так им о бра з ом, сроки хирургической фиксации переломов длинных трубчатых костей при тяжелых травмах должны определяться двумя положениями.

1. Чем раньше, тем лучше.

2. Как только позволит общее состояние раненого. Все вышесказанное диктует необходимость создания системы лечения переломов длинных костей при тяжелых ранениях и травмах, основанной на идее максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Данная система получила название тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения , которая широко применяется в клинике военно-полевой хирургии с 1992 г. В зарубежных источниках подобная тактика получила название «orthopaedic damage control» . Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа.

На I этапе , в течение первых 12 ч с момента травмы, после выполнения всех неотложных оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния (тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - не более 30 баллов, сАД - не менее 90 мм рт.ст.), производится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использованием аппаратов КСТ-1 или модуля аппарата Илизарова. Остеосинтез производится с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности, т.е. задача точной репозиции переломов на данном этапе лечения не ставится. При использовании аппарата Илизарова фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и трав-матичность оперативного вмешательства.

На II этапе проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния раненых и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. После стабилизации состояния раненого, когда индекс тяжести по шкале ВПХ-СС снижается до 45 баллов и менее, раненый готов к следующему этапу лечения.

На III этапе (через 8-10 сут) выполняется перемонтаж или демонтаж аппаратов, точная репозиция переломов и окончательная их фиксация различными методами.

23.1.6. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - они направляются в перевязочную в первую очередь.

2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной - в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.

4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ранениях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов , обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин .

Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).

Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.

Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения.

Правила транспортной иммобилизации .

1. Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы.

2. Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).

3. Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава).

4. При грубой деформации конечности в результате переломов костей - для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов - конечности придается правильное положение.

5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в сред-нефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизи-руемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.

6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.

7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.

8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90?, предплечье - в среднем положении

между супинацией и пронацией, кисть - в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой (рис. 23.12).

Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммоби-лизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин или шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая по передней поверхности от голеностопного

сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя - по

внутренней.

Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется

путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90?, в

области коленного сустава - 160?.

Методика иммобилизации шиной М.М. Дитерихса.

1. Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в промежность раненого).

Рис. 23.12. Транспортная иммобилизация при переломе плеча лестничной шиной

Рис. 23.13. Наложение шины Дитерихса (объяснения в тексте)

2. К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.

3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого).

4. Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14).

5. Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.

6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-мар-левыми прокладками.

7. Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности.

При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней

Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса

Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени

поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15).

Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.

При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность . Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута.

Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится пара-вульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка - вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).

Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,

минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифицированной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэ-вакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирургическая помощь оказывается в объемах - от неотложного до полного.

При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.

1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную.

2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэробную» палатку.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме - промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.

4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

В случае выполнения в перевязочной омедб ПХО огнестрельных переломов длинных костей (при наличии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция завершается лечебно-транспортной иммобилизацией с помощью аппаратов КСТ-1.

раненным в конечности в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (внешний остеосинтез переломов, реконструкции кровеносных сосудов и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в ВПТрГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей - в ВПХГ; легкораненые - в ВПГЛР.

Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляется в ТГЗ.

23.1.7. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Легкораненые составляют особую категорию раненых военнослужащих, выделяемую по принципу возможности быстрого излечения и способности к возвращению в строй.

Значение легкораненых для восполнения людских ресурсов в ходе боевых действий является первостепенным. Как известно, в годы Великой Отечественной войны в строй ежедневно возвращалась дивизия обстрелянных воинов, в основном из числа легкораненых.

Определение понятия «легкораненый». К ним относятся раненые:

сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию;

у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, глазного яблока и крупных суставов), переломов длинных трубчатых костей, повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, обширных повреждений мягких тканей, поверхностных ожогов более 10% поверхности тела, поражения проникающей радиацией более 1,5 Гр; лечение может быть завершено в течение 2 мес; по завершении лечения будут годны к военной службе. В структуре боевой хирургической травмы легкораненые составляют 60-70%. Среди них по локализации преобладают повреждения конечностей (80%), ранения мягких тканей головы составляют до 10%, прочие ранения - 10%.

С введением в практику военно-полевой хирургии методик объективной оценки тяжести травм (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997), стало возможным дифференцированно подойти к структуре легкораненых. Установлено, что к категории легкораненых относятся не только раненые с легкими повреждениями (0,05-0,4 балла по шкале ВПХ-П), но и раненые с повреждениями средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов по шкале ВПХ-П). Таким образом, «легкораненые» - это не нозологическое, а медико-тактическое понятие , ориентирующее военных врачей на оказание полноценной, исчерпывающей медицинской помощи особой группе раненых, суть которой состоит в том, что они в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и перспективны к быстрому возвращению в строй. Во всем остальном - это очень разнородная группа и по локализации, и по тяжести ранений, и, как следствие, по нуждаемости в различных видах медицинской помощи. Для одних «легкораненых» (с легкими ранениями) достаточно усилий медицины войскового звена, для других (с ранениями средней тяжести) - необходимы специализированные госпитали с самым современным оборудованием и врачами-специалистами высшей квалификации.

Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации в крупномасштабной войне предусматривает как можно более раннее выделение потока легкораненых; стремление к оказанию легкораненым ранней специализированной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функциональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения.

Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обычным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом из АИ при небольших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия наркотического анальгетика легкораненого придется эвакуировать на носилках.

Первая врачебная помощь. На сортировочном посту МПп (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых , помощь которым оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помощи легкораненые, чтобы они не мешали работе персонала, должны быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с бутербродами. Из числа этих раненых выявляются следующие группы : нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которые с необходимыми рекомендациями возвращаются в подразделение под наблюдение фельдшера батальона; с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких тканей с ограниченными подкожными гематомами; они могут быть задержаны в МПп (медр) для лечения на срок не более 5 сут; остальные легкораненые - врачебная помощь оказывается им в условиях сортировочной палатки. Осуществляется введение ненаркотических анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами. При возможности эвакуация этих раненых осуществляется непосредственно в ВПГЛР с использованием транспорта общего назначения, в положении сидя, без сопровождающих. . В омедб (омедо) легкораненые выделяются в отдельный поток , для чего развертываются специальные функциональные подразделения - сортировочная, перевязочная и эвакуационная для легкораненых.

На СП санинструктором выделяется группа «ходячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку для легкораненых. В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых:

«ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с переломами костей предплечья, с признаками повреждения магистральных сосудов или нервов, проникающими ранениями и т.д.); они направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых; легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверхностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и др.); после оказания медицинской помощи в перевязочной для легкораненых они направляются в эвакуационную для легкораненых;

Легкораненые со сроками лечения до 10 сут , которые остаются в команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвращением в часть; к данной группе относятся раненые, имеющие поверхностные осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежащие хирургической обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гематом; повреждения связочного аппарата, не препятствующие активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожения I степени функционально неактивных областей; легкие повреждения органа зрения (поверхностные непроникающие ранения глаз). легкораненые со сроком лечения более 10 суток - после оказания первой врачебной помощи в сортировочной палатке, они направляются в эвакуационную, затем в ВПГЛР. Сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медсестра вводит антибиотик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся повязки.

Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо) осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казарме. Предусматривается оказание полного объема квалифицированной хирургической помощи, медицинская и профессиональная реабилитация легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров).

Специализированная хирургическая помощь оказывается в ВПГЛР, которые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до полного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй.

Система лечения легкораненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно отличается от традиционных подходов по опыту крупномасштабных войн.

Возможности этапов оказания квалифицированной хирургической помощи по лечению легкораненых весьма ограничены, прежде всего по тактическим соображениям. Медицинские части, предназначенные для оказания помощи большим потокам раненых, не могут быть перегружены ранеными, сохранившими способность к самообслуживанию. Это требует отвлечения медперсонала от оказания помощи раненым, нуждающимся в ней по жизненным показаниям. Поэтому оптимальным объемом медицинской помощи легкораненым, доставленным в омедб (омедо СпН), будут мероприятия

первой врачебной помощи . Задерживать легкораненых в войсковом звене в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов нецелесообразно.

Поток легкораненых формируется в МВГ 1-го эшелона , где для поступающих развертываются специальные отделения-накопители со своим медперсоналом. Цель этих, по сути сортировочно-эвакуа-ционных отделений, во-первых, максимальная разгрузка личного состава госпиталей для оказания помощи потоку тяжелораненых, а во-вторых - предупреждение подхода к легкораненым «по остаточному принципу» с оказанием им медицинской помощи в последнюю очередь. В этих отделениях получают СХП легкораненые с легкими ранениями , доля которых может составлять до 40-50% всего входящего потока раненых. Сроки лечения раненых с легкими ранениями (в основном повреждения мягких тканей) занимают до 20 сут, поэтому проблемой является периодически возникающая перегрузка МВГ 1-го эшелона легкоранеными, в результате которой неизбежна дальнейшая эвакуация тех легкораненых, которые способны быстро вернуться в строй. Возможным выходом являлось бы создание реабилитационных центров для легкораненых и легкобольных, необходимость в которых проявилась при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе. В эти же центры могут переводиться и те выздоравливающие военнослужащие, которые изначально не относились к категории легкораненых, но сроки их лечения и реабилитации не превышают 20-30 сут.

В МВГ 1-го эшелона (в процессе медицинской сортировки по шкале оценки тяжести травмы ВПХ-П) также выделяются легкораненые с повреждениями средней степени тяжести (с ограниченными ранениями кисти, стопы, переломами костей, непроникающими ранениями глаз и т.п. - до 20% от общего числа раненых), нуждающиеся в узкоспециализированных мероприятиях СХП. Эти легкораненые без задержки эвакуируются в госпитали 2-го эшелона со специальной организационно-штатной структурой (ВПГЛР), развернутые на территории воюющего военного округа. Сроки лечения этой группы легкораненых, как правило, не превышают 40-60 сут.

23.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются у 6-9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%.

Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязывались с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б.В. Петровский, М. Дебекки ). В условиях локальных войн складываются благоприятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% - в Афганистане и 15,7% на Северном Кавказе (И.М. Самохвалов ).

23.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения и МВР) и неогнестрельные травмы кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и закрытые повреждения). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен.

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяются разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки или сквозное до половины окружности сосуда), ушиб и сдавление (рис. 23.16).

Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар РС) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.

Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей , признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).

К местным симптомам повреждения сосудов относятся: локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда; наличие напряженной суб-фасциальной гематомы в окружности раны; пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аус-культации;

Рис. 23.16. Виды повреждений сосудистой стенки: 1 - разрушение участка (дефект) сосуда; 2 - полный перерыв; 3 - неполный перерыв; 4 - боковое ранение (одной стенки); 5 - боковое сквозное ранение; 6 - ушиб (субад-вентиционный разрав); 7 - ушиб (отрыв участка интимы); 8 - сдавление; 9 - травматический спазм

Признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дисталь-ных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время, у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимается оперативная ревизия области предполагаемого ранения сосуда .

Если «свежее» ранение магистральных сосудов осталось неди-агностированным, могут развиваться отдаленные последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула, - с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму . При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические арте-рио-венозные свищи .

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной или венозной недостаточности.

23.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей

При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов последовательно решаются следующие основные задачи:

Спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере;

Сохранение жизнеспособности конечности;

Лечение осложнений и последствий повреждений сосудов. Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Направления оказания медицинской помощи и лечения раненых с острой кровопо-терей рассмотрены в гл. 7.

Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей по В.А. Корнилову приведены в табл. 23.2.

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия ). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6-8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия ). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии

Таблица 23.2. Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

Степень ишемии	Главные клинические признаки	Прогноз	Лечение
Компенсированная (за счет коллате-ралей)	Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность	Угрозы гангрены нет	Показаний к срочному восстановлению артерии нет; перевязка сосуда безопасна
Некомпенсированная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности	Конечность омертвеет в пределах ближайших 6-8 ч	Показано неотложное восстановление артерии
Необратимая	Пассивные движения невозможны - острая ишемичес-кая контрактура конечности	Сохранение конечности невозможно	Показана ампутация; восстановление артерии может привести к гибели раненого от интоксикации

при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксико-зу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии) .

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперацион-ного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологи-ческие операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временного внутрисосудистого протезирования). Заключительным этапом операции является ПХО ран (при наличии соответствующих показаний).

Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиот-равматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал.

Тех н и ческ и восстановление поврежденной магистральной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнением аутовенозной пластики, в редких случаях - вшиванием аутовеноз-ной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппарата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.

Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (при этом периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

По современным представлениям все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва или сложной медико-тактической обстановки.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае невозможности окончательного восстановления сосуда, следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод их двухэтапного восстановления. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные сосудистые протезы (из вспененного политетрафторэтилена производства «Экофлон», РФ) или импровизированные (полихлорвиниловые от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливается кровоток в ишемизированной конечности (рис. 23.17).

Рис. 23.17. Методика временного протезирования поврежденной артерии

Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фас-циотомия). Разрезы кожи зашиваются редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров.

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сут эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).

23.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения начинается с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис. 23.18, 23.19). Затем на кровоточащую рану накладывается давящая повязка . При этом ватно-марлевые подушечки ППИ накладываются на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рана туго забинтовывается, перекрещивая бинт (рис. 23.20).

Рис. 23.18. Типичные точки прижатия магистральных артерий: 1 - поверхностная височная артерия; 2 - лицевая артерия; 3 - общая сонная артерия; 4 - подключичная артерия; 5 - подмышечная артерия; 6 - плечевая артерия; 7 - локтевая артерия; 8 - лучевая артерия; 9 - общая бедренная артерия; 10 - поверхностная бедренная артерия; 11- задняя больше-берцовая артерия; 12 - тыльная артерия стопы

Рис. 23.19. Техника пальцевого прижатия артерии

Рис. 23.20. Методика наложения давящей повязки

Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (импровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровоостанавливающего жгута:

Жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;

Наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;

Остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 23.21 а);

Рис. 23.21. Временная остановка наружного кровотечения с помощью резинового ленточного жгута (объяснения в тексте)

Сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей,

Жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла (рис. 23.21 б);

При локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с подкладыванием дополнительного пелота и фиксацией концов вокруг туловища (рис. 23.22);

После наложения жгута обязательно применение обезболивания (1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика), транспортной иммобилизации;

Жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ! »);

Необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах: срок безопасного нахождения жгута на конечности составляет 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов - 1,5 ч);

Раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Рис. 23.22. Схема техники наложения жгута на корень конечности

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинается струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% натрия хлорид - 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяются раненые с продолжающимся кровотечением из ран; с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери).

В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:

наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием ; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дис-тальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны; наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1-2 перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом; тугая тампонада раны , которая производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; края раны стягиваются над тампоном узловыми швами (рис. 23.23); при наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами; наложение жгута , которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная анестезия); конечность иммобилизи-руется стандартными шинами. У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута - обеспечить временную

остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев - жгуты накладываются с грубыми ошибками.

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!

Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов - жгут снимается. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется - на рану накладывается давящая повязка, а жгут оставляется на конечности незатянутым (провизорный жгут ). При возобновлении кровотечения - следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

Рис. 23.23. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерии

Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10-15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1-1,5 ч (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).

Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненые с провизорными жгутами эвакуируются с сопровождающими.

При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненых с повреждением сосудов в омедб (омедо СпН) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при выборочной сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: с неостановленным кровотечением;

С наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).

1. Раненые с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляются в первую очередь в перевязочную для тяжелораненых (или операционную) и оперируются по неотложным показаниям . При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери - интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.

2. Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и

раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.

3. Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).

При осуществлении хирургического вмешательства у раненого с повреждением магистрального сосуда показана окончательная остановка кровотечения с восстановлением проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 23.24).

Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия (выполняется ампутация конечности). При невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенсированной ишемией возможно выполнение перевязки артерии .

В случае значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов - для спасения жизни раненого допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки кровотечения опасен созданием предпосылок для развития анаэробной инфекции.

При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны - раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь.

Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния.

раненым с повреждением кровеносных сосудов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме и с примением новых эффективных технологий (серийная

Рис. 23.24. Циркулярный шов кровеносного сосуда по Каррелю: а - наложение трех швов-держалок; б - обвивной шов между растянутых держалок

ангиографическая диагностика, сложные реконструкции сосудов, эндовазальные вмешательства и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангио-хирургической группой.

Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артерио-венозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозирован-ных сосудов с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности - раненые в возможно ранние сроки эвакуируются в специализированные сосудистые отделения ТГЗ.

23.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович ).

23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва . При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться

различное число нервных пучков - от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).

Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления , частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучка (C V -C VI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под-крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен-на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение нижнего первичного пучка (C VII -T hI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного

нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения,

Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:

1 - повреждение лучевого нерва;

2 - повреждение срединного нерва;

3 - повреждение локтевого нерва

особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.

Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.

Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).

Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва

Наилучшие результаты получаются при применении периневрально-го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.

Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов , накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи-невральный шов . При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении

концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов , при большем диастазе - выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации .

Контрольные вопросы:

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?

2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?

3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.

4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.

5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост-ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.

6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?

7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?

8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?

9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?

Пояс верхних конечностей человека состоит двух пар ключиц и лопаток, образующих плечевой пояс, и свободной верхней конечности, состоящей из костей плеча, предплечья и костей кисти (запястье, пястье и фаланги пальцев).

Давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся травмы верхних конечностей, и составим алгоритм действия по оказанию неотложной помощи пострадавшему.

Обычно возникает при падении с высоты на вытянутую руку или в результате сильного удара в данную область.

В результате возникает:

Острая резкая боль, которая уменьшается в покое, но усиливается при попытке движения конечностью;
Характерная поза: человек прижимает к туловищу согнутую в локтевом суставе поврежденную конечность;
Иногда части ключицы могут выступать под кожей в форме так называемой «палатки»;
Отек, припухлость, ограничения движения конечностью, особенно при поднятии руки вверх;

Иногда при осмотре человек может жаловаться на головокружение, липкий пот, потемнение в глазах. Кожа вокруг травмы приобретает багрово – синюшный оттенок. Это говорит о подкожном кровотечении или повреждении крупного сосуда в результате перелома, что является осложнением и требует незамедлительных действий. Также, в результате травмы могут быть повреждены близлежащие нервные окончания. В этом случае человек теряет чувствительность на участке перелома, вплоть до полного паралича.

Доврачебная помощь при переломе ключицы:

Усадить пострадавшего, успокоить, принять таблетку анальгина, ибупрофена, найза.
Вызвать бригаду скорой помощи;
По возможности обездвижить конечность: скатать из имеющейся одежды небольшой валик и положить его в подмышечную впадину со стороны пострадавшей конечности. Далее руку, согнутую в локте положить на косынку так, чтобы предплечье и кисть полностью помещались на ней. Закрепить края косынки на шее;
Можно приложить к поврежденной конечности любой холодный компресс, но не более, чем на 15 минут.
Если в месте перелома присутствует рана (открытый перелом), то обработать края раны любым кожным антисептиком и наложить стерильную салфетку;

В состав костей предплечья входят локтевая и лучевая кости. Как определить, где находится каждая из них? Все очень просто. Со стороны 1-го пальца располагается лучевая кость, а со стороны мизинца – локтевая. Локтевая кость так же входит в состав костей локтевого сустава, вместе с плечевой костью. Лучевая кость более массивная. Она входит в состав костей запястья.

Самыми популярными являются переломы лучевой кости, особенно в районе запястья. Часто встречаются сочетанные переломы обеих костей, которые, безусловно, представляют собой наибольшую опасность в плане развития дальнейших осложнений. Переломы могут так же быть открытые (с повреждением кожных покровов), и закрытые. Могут так же сочетаться перелом одной кости и вывих другой.

Одна из главных причина таких травм – падение на вытянутую руку или удар о твердый предмет.

Основные симптомы:

Резкая боль после получения травмы;
Ограничение движения в конечности или наоборот ее патологическая подвижность;
Отек, гематома, кровотечение из раны (при открытом переломе);
При тяжелых переломах сустав может быть «вывернут наизнанку», движения невозможны (перелом Мальгеня). В данном случае могут повреждаться нервные окончания, так как поврежден локтевой отросток. Боль нестерпимая, может наступить болевой шок.

Доврачебная помощь:

Успокоить пострадавшего, усадить или уложить в удобное положение, принять обезболивающий препарат.
Вызвать бригаду скорой помощи.
Если рана открытая и кровотечение не массивное, то наложить стерильную или чистую салфетку на обработанную рану. Если кровотечение достаточно обильное, то необходимо наложить давящую повязку. Ни в коем случае не разрешается самостоятельно перемещать или трогать торчащие обломки, их необходимо прикрыть так же чистой салфеткой.
Необходимо зафиксировать поврежденный сустав. Для этого: расположить больную руку параллельно земле, наложить шину из подручных материалов (палки, кусок твердого картона, небольшая доска) так, чтобы одновременно захватывался плечевой сустав и кисть. Шину накладываем по внешней поверхности предплечья. Если пациент не может расположить руку в таком положении, то рука фиксируется в максимально комфортном положении.
Если под рукой нет материала для наложения шины, то можно поврежденную руку примотать к туловищу, так же расположив ее параллельно земле, либо, если так удобнее пациенту расположить руку вдоль туловища. При этом так же фиксируем локтевой сустав, предплечье и кисть.

Вывих локтевого сустава

Такая травма очень часто встречается у детей в возрасте от 2 до 4 лет. В этом возрасте связочный аппарат еще очень слабый и любое неловкое движение может привести к вывиху. Особенно часто это встречается тогда, когда малыша тянут за одну руку или ведут за обе руки одновременно. Травма имеет тенденцию к повторению.

Так же вывих локтевого сустава довольно часто встречается в спорте, особенно в тяжелой атлетике, в результате привычного подвывиха или растяжения связок.

Основные симптомы вывиха локтевого сустава:

Нестерпимая боль в локте;
Сустав деформирован, отечен, любые движения причиняют боль;
В области локтя могут отмечаться покалывания, жжение, или онемение конечности, вплоть до пареза;
Нарастают общие симптомы (головная боль, тошнота, головокружение), связанные с возможным развитием болевого шока;
Кожа вокруг локтя, а также в области предплечья и кисти бледная, холодная на ощупь.

Доврачебная помощь:

Ни в коем случае не пытаться вправить сустав самостоятельно! Опасность такой травмы заключается в том, что можно повредить артерию или близлежащие нервы, что может привести к тяжелым последствиям и даже инвалидизации.

Подвешиваем поврежденный сустав на повязку – косынку;
Даем пострадавшему любой обезболивающий препарат (найз, ибупрофен, кеторол, нимесид);
Обеспечиваем максимальный покой как поврежденной конечности, так и пострадавшему.
Можно приложить холодный компресс или пузырь со льдом на пораженную область, но не более чем на 5-10 минут. При необходимости процедуру можно повторить через 15-20 минут.
Вызываем бригаду скорой помощи для дальнейшей диагностики и лечения в условиях стационара.

Наиболее популярная травма, особенно в осенне–зимний период, когда при падении на конечность человек машинально опирается на кисть. Часто такие травмы сопровождают спортсменов, особенно при занятиях тяжелой атлетикой, где возможны падения предметов на кисть, а также при занятиях зимними видами спорта (лыжи, коньки, хоккей) с высокой степенью получения травмы при падении или столкновении.

Нередко, такую травму можно получить во время участия в уличной драке, а также при занятиях боксом и кикбоксингом.

Чаще всего страдают фаланги пальцев, они занимают 2/3 от общего числа травм кисти. На оставшуюся часть приходятся переломы костей запястья и пястья.

Основные симптомы:

Невозможность сжать в кулак поврежденную конечность;
При похлопывании тыльной стороной ладони на кончики пальцев пострадавшей руки человек ощущает сильную боль, отдающую в предплечье;
Если случился перелом в области фаланги пальцев, то наблюдаются деформация сустава, сильная боль, отек, ограничение движения в данной области;

Доврачебная помощь при переломах кисти:

Так как в результате любого перелома возникает обширный отек, то необходимо как можно быстрее снять все украшения (браслеты, кольца) с поврежденной конечности, чтобы не допустить дальнейшего сдавливания и некротизации поврежденной области;
К месту перелома стоит приложить пузырь со льдом, завернутый в кусок ткани или полотенце на 10-15 минут.
Если боль нестерпимая, то следует принять любой обезболивающий препарат.
Поврежденную конечности подвешивают на косынку и в таком положении пациента доставляют в ближайший травмпункт.
Если перелом случился в области фаланги пальцев, то можно поврежденный палец прибинтовать к здоровому.