Лечебная физическая культура при реконструктивно-восстановительных операциях после ампутации верхних конечностей. Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти Ампутация дистальной фаланги

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.

К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.

Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:

• Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
• Тяжелые степени ожогов и отморожений;
• Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
• Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
• Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
• Злокачественные опухоли;
• Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.

После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.

Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.

Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.

Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – на уровне крупных суставов и т. д.

Подготовка к операции

Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.

Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.

Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.

Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.

В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.

Ампутация пальцев на руках

Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.

Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.

Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.

распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности

Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.

При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.

При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:

1. При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
2. Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
3. Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
4. Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
5. Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
6. При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
7. Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
8. Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.

(изображение: medical-enc.ru)

Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.

После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.

Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.

В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.

При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.

(изображение: medbe.ru)

Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.

Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.

Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.

Ампутация пальцев ног

В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.

Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.

Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.

При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:

• Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
• Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
• Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.

При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.

При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.

Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.

Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.

Техника экзартикуляции пальцев ноги:

1. Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
2. После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
3. Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.

Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.

Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.

Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:

• Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
• При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
• При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.

Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.

Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.

Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

– малая операция, которую проводят при травматической ампутации пальца. Целью вмешательства является скорейшее заживление раны, обеспечение функциональности оставшегося сегмента. Операцию выполняют под местной или проводниковой анестезией, стараясь сохранить максимально возможную длину культи. Производят удаление всех нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, обрабатывают выступающий конец кости, чтобы на нем не осталось острых краев. Сухожилия пересекают. Рану закрывают кожным лоскутом с ладонной поверхности кисти или двумя лоскутами – с ладони и с тыла. Накладывают асептическую повязку. При ампутации нескольких пальцев кисть фиксируют гипсовой лонгетой.

Методика проведения

Рану обильно промывают растворами перекиси и фурацилина, удаляют мелкие костные отломки и нежизнеспособные мягкие ткани. Выстоящую из раны дистальную часть кости обрабатывают костными кусачками так, чтобы не оставалось острых шипов. Сухожилия сгибателей и разгибателей оттягивают и пересекают в поперечном направлении. По ладонной поверхности выкраивают кожный лоскут по длине в полтора раза превышающий переднезадний размер пальца.

Если кожи на ладонной поверхности пальца недостаточно, травматологи применяют два лоскута – с ладонной и тыльной стороны.

В связи с повреждениями кисти перед хирургом часто возникает вопрос: произвести ли ампутацию или же стремиться сохранить оставшиеся части кисти? Прежде чем отвечать на вопрос, следует принять во внимание ряд обстоятельств. Необходимо считаться с тем, какой палец и сколько одновременно пальцев пострадали, каков уровень ампутации, характер повреждения, а также учитывать возраст и профессию пострадавшего.

Из всех поврежденных пальцев большой палец следует сохранять как можно более длинным. Он никогда не подвергается укороченной ампутации. В случае повреждения среднего и безымянного пальцев следует сохранить и короткие культи, так как они обеспечивают сохранение поперечного свода кисти и стабилизируют положение указательного пальца и мизинца.

В отношении уровня ампутации пальцев необходимо заметить, что оставленная культя может быть полезной только в том случае, если имеет достаточную длину. Если нет возможности получить достаточно длинную культю, то более целесообразно провести полное удаление пальца, так как оставшаяся короткая неподвижная культя только мешает функции более проксимальных сегментов и здоровых пальцев.

Культи пальцев лучше всего покрыть ладонным кожным лоскутом. При этом основной задачей является избежание натяжения лоскута и предупреждение образования рубцов. Культя, покрытая нездоровой кожей, не только не принесет никакой пользы, но является порочной. Линию головок пястных костей не следует трогать, так как она придает прочность положению костей запястья. Сохранение этой линии условие крепкого захвата. Ширина и гибкость ее необходимы для сохранения работоспособности. Поэтому следует избегать резекции головок пястных костей.

Межпальцевые складки , имея способность расширяться, являются существенным элементом в самостоятельном движении пальцев. Именно поэтому их целостность должна быть сохранена.

Большой палец и мизинец не имеют оптимального уровня ампутации. Они по возможности должны быть сохранены полностью. Большой палец из-за функции противопоставления, а мизинец - как опора кисти.

Уровень ампутации указательного, среднего и безымянного пальцев определяется с точки зрения функциональных и косметических соображений. Какой из них в данном случае является решающим, - зависит от профессии больного.

Указательный палец . У рабочих, занимающихся физическим трудом, следует сохранить основание основной фаланги, так как оно расширяет опорную поверхность кости. Однако если решающими являются косметические соображения, то палец удаляется вплоть до основания пястной кости, так как в результате такой операции получается узкая кисть правильной формы, деформация которой еле заметна.

Средний и безымянный пальцы . С целью сохранения межпальцевых складок, удерживающих смежные пальцы в требуемом положении, следует сохранять основание основной фаланги обоих этих пальцев.

При одновременной ампутации остальных пальцев необходимо стремиться к сохранению такой культи, которая полезна при движении и которую нетрудно закрыть кожным лоскутом. Нельзя упускать из виду, что главная задача хирурга - обеспечить захват пальцами и всей кистью. При повреждении нескольких пальцев следует быть более консервативным и покрывать дефекты кожным лоскутом, взятым с латеральной или с дорзальной поверхности пальцев. При наличии неисправимо тяжелых повреждений пальцев следует рассматривать кожу, снятую с кости наиболее сильно пострадавшего пальца, с точки зрения возможности применения ее для замещения дефектов кожи остальных пальцев или же использования ее в виде лоскута на ножке для покрытия дефекта одного из соседних пальцев.

Повреждение одновременно нескольких пальцев существенно ухудшает функциональные способности кисти. Множественные повреждения - это показание к пластической операции, главным образом к применению кожного лоскута на ножке.

По характеру ран следует провести различие между чистыми ранами с ровными краями и загрязненными ушибленными ранами, края которых размозжены. При наличии резаной раны можно попытаться провести пластическую операцию, однако в случае загрязненных ран угрожает некроз и инфекция. В таких случаях более благоприятным представляется удаление пальца, вместо того чтобы пойти на риск пластической операции, после которой ввиду продолжительной иммобилизации, может наступать ригидность и соседних пальцев.

С точки зрения профессии больного проводится разница между людьми тонкого ручного, физического и умственного труда. Требования профессии в большинстве случаев совпадают с интересами больного и народного хозяйства.

Для рабочего тонкого ручного труда весьма существенно сохранение тактильной чувствительности и полной длины пальца. Итак, его не следует укорачивать, а наоборот, - наиболее важные для работы пальцы должны быть восстановлены при помощи пластики. Рабочий тонкого ручного труда часто захватывает предмет между большим пальцем и радиальным краем указательного пальца. Для работы портного весьма существенна целостность среднего пальца, а для пианиста, скрипача, машинистки каждый палец обладает особой важностью.

Кисть рабочего тяжелого физического труда часто подвергается действию давления, травмы, что по сути дела переносится только собственной кожей пальца. Поэтому при ампутации палец укорачивается и культя покрывается ладонным лоскутом кожи или же перемещенным лоскутом кожи пальца.

У людей умственного труда укороченный палец не удовлетворяет косметическим требованиям, кроме того, и его функция ограничена (Хорн). Нагрузка кисти у таких людей меньшая. Пластическая операция, требующая иногда довольно длительного времени, в большинстве случаев не прерывает работы больного. Итак, в таких случаях решающее значение имеют желание больного и требования косметики.

В конечном счете при одного пальца у пожилого больного и рабочего физического труда интерес народного хозяйства требует, чтобы пострадавший мог приступить к работе как можно раньше. Предпочтительная операция - ампутация пальца. У людей умственного, а также у рабочих тонкого ручного труда следует прибегать к различным способам пластических операций, особенно на I, II, III пальцах.

Способ операции может изменяться в зависимости от возраста и пола больных. У детей легко сохранить даже небольшой лоскут кожи. Хорошее кровоснабжение и жизнеспособность тканей очень часто дают возможность для выполнения весьма эффективных операций. Кроме того, в ходе роста и развития организма в течение многих лет стираются и такие изменения, которые вначале давали мало надежды на восстановление функции. У пожилых людей продолжительные пластические операции в первую очередь чреваты опасностью потери подвижности остальных пальцев.

Поэтому хирурги охотнее жертвуют поврежденными отделами кисти, лишь бы избежать продолжительной иммобилизации. Наконец, что касается выбора операции в зависимости от пола, нельзя забывать о том, что эстетические соображения, особенно у женщин, могут иметь решающее значение.

Показания к операции существенно изменяются в зависимости от соотношения между повреждением и кистью в целом. Например, при наличии обнаженного сухожильного влагалища дефект кожи может замещаться кожным лоскутом во всю толщу, так как при свободной пересадке кожа срастается с подлежащими тканями, что препятствует скольжению сухожилия.
Прочие заболевания : болезни Рейно и Дюпюитрена, диабет, ревматоидный артрит, а также пожилой возраст являются противопоказаниями к пластическим операциям.

Показания к операции :
1. Случаи травматической ампутации и экзартикуляции - когда один палец вычленен вследствие самой травмы - без исключения подлежат оперативному вмешательству. Стремление хирурга должно быть направлено на предупреждение образования рубца (Бефф). Оно достигается при первичном закрытии кожной раны, которое необходимо выполнить при любых условиях. Если палец, оторванный по одной плоскости, оставляют без покрытия кожей, ожидая образования грануляций, то по истечении определенного срока, ввиду ретракции мягких тканей, в ране появляется обнаженный конец кости. Тонкая рубцовая ткань, покрывающая кость, не имеет тактильной чувствительности, болезненна и склонна к изъязвлению, что нарушает функцию всей кисти.

2. При наличии тяжелых повреждений пальцев без вычленения может быть показана ампутация пальца . По мнению Энниса и Хубера, ампутация пальца показана в следующих случаях:
а) при наличии сильно загрязненных размозженных тканей, кровоснабжение которых неудовлетворительное, а возможности восстановления функции крайне минимальные;
б) при наличии множественных переломов, смещения отломков, когда в результате восстановления можно получить только кривой неподвижный палец (за исключением большого пальца);
в) при наличии повреждения сухожилия с неблагоприятным прогнозом; г) при повреждении суставов, восстановление которых неминуемо будет сопровождаться неподвижностью их, нарушающей функцию остальных пальцев;
д) при наличии повреждений суставов, приводящих к омертвению.

3. Выбор уровня ампутации . Ампутация, как правило, производится соответственно уровню повреждения, и только при наличии достаточных показаний можно произвести ее на выбранном хирургом уровне. С повреждениями длинных пальцев очень часто обращаются слишком консервативно. Пальцы, на которых могут образоваться вторичные деформации в виде искривления, неподвижности, чувствительных рубцов, сращенных с окружающими тканями, или же в виде неправильно растущего ногтя, больше мешают в процессе работы, чем если бы они отсутствовали.

Голова - Caput

Жалобы на головную боль, общую слабость, шум в ушах. Пострадавшая получила удар по голове тяжелым тупым предметом. Через несколько часов после травмы вызвала СМП. Сознание не теряла. Тошноты и рвоты не было. При внешнем осмотре на теменной области подкожная гематома. Пальпация этой области болезненна. Контур свода черепа изменен. Отмечается линейное вдавление теменной кости. Общемозговых и очаговых симптомов нет.

DS. Закрытый перелом свода черепа. (S02)

Fractura fornicis cranii (calvariae) clausa.

Пострадавший получил удар большим гаечным ключом спереди в подбородочную область. Нижняя челюсть деформирована: подбородок смещен кзади, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении, прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. Пальпация подбородочной области болезненна. Отек в области углов нижней челюсти. Нарушен акт жевания и глотания.

DS. Закрытый перелом нижней челюсти. (S02)

Fractura mandibulae clausa.

Мужчина 29 лет . Жалуется на боль в области верхней губы, кровотечение, выпадение 2-го верхнего зуба слева.
Во время драки около тридцати минут назад получил удар кулаком в область верхней челюсти. Сегодня употреблял алкоголь (пиво).
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, вокруг рта кожа запачкана кровью. Верхняя губа слева рассечена, имеется вертикальная рана с неровными краями, примерно 1 см длиной, умеренное кровотечение из раны. Второй зуб слева сверху отсутствует, небольшое кровотечение из лунки отсутствующего зуба. Других телесных повреждений не выявлено. Изо рта запах алкоголя, речь невнятная, смазана. Имеется шаткость походки. АД 140/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту. Анизокории, нистагма нет.
Ds. Рвано-ушибленная рана верхней губы. Полный вывих 2-го левого верхнего зуба (22-го зуба). Признаки алкогольного опьянения. (S01.5, S03.2)

Vulnus lacerocontusum labii superioris. Luxatio completa dentis secundi superioris sinistri. Signa ebrietatis.
На рану наложена стерильная салфетка, пращевидная повязка.
Больной доставлен в травмпункт.

***

Пострадавший широко зевнул и не смог закрыть рот. Прикрывает рот рукой. Рот открыт предельно широко, смыкание зубов не возможно. Нижняя челюсть выдается вперед, активные и пассивные движения не возможны, пружинящее сопротивление. Изо рта выделяется слюна. Речевая артикуляция нарушена. Суставная головка нижней челюсти пальпируется под скуловой дугой с обеих сторон.

DS. Вывих нижней челюсти. (S03)

Luxatio mandibulae.

Пострадавший получил удар кулаком в нос. Обратился за помощью спустя 3 часа.

При внешнем осмотре отмечаются утолщение и деформация носа, носовое кровотечение. Болезненная пальпация спинки носа. Ощущается подвижность костных отломков.

DS. Закрытый перелом костей носа без смещения. (S00.3)

Fractura ossium nasi clausa non dislocata.

7 часов назад во время драки пострадавшего ударили кулаком по носу спереди. Нос приплюснут, спинка носа прогнута внутрь (седловидный нос). Пальпация спинки носа болезненна, отмечается подвижность костных отломков, крепитация. Под глазами имеются кровоподтеки (симптом «очков»).

DS. Закрытый перелом костей носа со смещением. (S00.3)

Fractura ossium nasi clausa dislocata.

Верхняя конечность - Membrum superior

Кисть , запястье - Manus, metacarpus

Пострадавший средних лет упал с небольшой высоты. При падении выставил вперед левую руку. Наибольший удар пришелся на отведенный I палец. В результате падения I палец сместился в тыльную сторону и принял неестественное положение, появились сильные боли в месте травмы. Основная фаланга I пальца смещена к тылу и располагается над головкой I пястной кости. Палец принял характерное штыкообразное положение: основная фаланга находится под прямым углом к пястной кости, ногтевая фаланга – под прямым углом к пястной кости, палец согнут в межфаланговом сочленении. На ладонной поверхности прощупывается головка пястной кости, на тыльной поверхности пальпируется сместившееся основание I пальца. Движения в пястно-фаланговом сочленении отсутствуют. Определяется симптом пружинящего сопротивления при попытке согнуть палец.

DS . Вывих I пальца левой кисти в пястно-фаланговом суставе. (S63)

Luxatio pollicis manus sinistrae in articulatione carpophalangea.

Пострадавшему во время драки выворачивали пальцы правой кисти. В результате III палец оказался поврежденным. Ногтевая фаланга III пальца смещена к тылу кисти. Межфаланговый сустав отечный, деформирован, болезнен при пальпации, активные движения невозможны.

DS . Вывих ногтевой фаланги III пальца правой кисти. (S63)

Luxatio phalangis distalis digiti tertii manus dextrae.

У подростка правая кисть попала в движущийся агрегат во время сельскохозяйственных работ. В результате травмы ногтевая фаланга IV пальца размозжена. Ногтевая фаланга IV пальца правой кисти раздавлена. Кожные покровы в этой области разорваны. Рана сильно загрязнена землей и технической смазкой. При пальпации ногтевой фаланги под кожей прощупываются раздробленные мелкие костные отломки. Кровотечение из рваной раны небольшое.

DS . Рвано-ушибленная рана и мелкооскольчатый перелом ногтевой фаланги IV пальца правой кисти. (S60, S62)

Vulnus lacerocontusum et fractura comminuta phalangis distalis digiti quarti manus dextrae.

Пострадавший работал электрорубанком и при неосторожных действиях III палец левой кисти попал под нож. В области дистального межфалангового сустава III пальца левой кисти на ладонной поверхности глубокая резаная рана с ровными краями, обильно кровоточит. Ногтевая фаланга висит на лоскуте кожи тыльной стороны. Отмечается незначительная кровоточивость.

DS . Неполная травматическая ампутация ногтевой фаланги III пальца левой кисти.

Amputatio traumatica incompleta phalangis proximalis digiti tertii manus sinistrae. (S68)

Пострадавший распиливал доску на бруски. Под пилу попала левая кисть. В результате II палец левой кисти был ампутирован. Пациент бледный, возбужден. При осмотре вместо пальца осталась небольшая культя (половина основной фаланги). Ампутированный палец длиной 2½ фаланги находился здесь же. Для остановки кровотечения на запястную область наложили резиновый бинт. Рана обработана, закрыта асептической повязкой. Больной направлен в Центр микрохирургии для реплантации.

DS . Травматическая ампутация 2½ фаланг II пальца левой кисти.

Amputatio traumatica duarum et dimidiae phalangium digiti secundi manus sinistrae. (S68)

Мужчина 30 лет, работник деревообрабатывающего комбината. Жалобы на боль в правой кисти, отсутствие I и V пальцев на правой кисти. Десять минут назад правая рука попала в работающий фрезерный станок, и его вращающимися частями были отсечены два пальца. До приезда «03» медработником наложен кровоостанавливающий жгут, кровотечение остановлено. Аллергологический анамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. ЧСС 88 в минуту, ритм правильный. АД 110/60 мм. На правой кисти ампутированы I и V пальцы на уровне проксимальных фаланг. Кровотечения из ран нет.
Ds. Травматическая ампутация I и V пальцев правой кисти.

Amputatio traumatica digitorum I et V manus dextrae (S68.8).

Sol. Tramadoli 100 mg в/м. Асептическая повязка.

Боль купирована. Доставлен в травмпункт.

Пострадавший разгружал строительный материал на стройке. Тяжелый деревянный брус сорвался и ударил его по тыльной поверхности правой кисти.

Тыльная поверхность правой кисти припухшая, болезненная при пальпации. В области III пястной кости подкожная гематома. При нагрузке по оси III пальца боль отдает в область травмы. Движения пальцев болезненны и умеренно ограничены.

DS. Закрытый перелом III пястной кости правой кисти без смещения. (S62)

Fractura ossis carpi tertii manus dextrae non dislocata.

Подростка в драке ударили палкой по левой кисти. Удар пришелся ниже основания I пальца. Через 1 час пострадавший обратился в травмпункт. При внешнем осмотре левой кисти область I пястной кости отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут. Отмечается характерная деформация, обусловленная смещением обломков. Определяется резкая болезненность при нагрузке по оси I пальца. Активные и пассивные движения I пальца ограничены и болезненны.

DS. Закрытый внесуставной перелом I пястной кости левой кисти со смещением. (S62)

Fractura ossis carpi primi clausa intraarticularis dislocata.

Пожилой мужчина при падении ударился левой кистью о выступающий твердый предмет. В результате травмы появились сильные боли в области V пястной кости.

Объективно: тыльная поверхность левой кисти в месте ушиба отечна, имеется небольшая подкожная гематома. Движения V пальца возможны, но болезненны. При нагрузке по оси V пальца боль усиливается в пястной кости. Определяется угловое смещение костных отломков V пястной кости в ладонную сторону.

DS. Закрытый перелом V пястной кости левой кисти со смещением. (S62)

Fractura ossis carpi quinti manus sinistrae dislocata.

Молодой человек прижал в притворе входной двери III палец левой кисти. Беспокоят боли в месте травмы.

III палец отечный, на тыльной поверхности средней фаланги подкожная гематома. Палец деформирован. Пострадавший не может полностью разогнуть поврежденный палец и сжать кисть в кулак. Движения пальца ограничены и болезненны, особенно разгибание. Нагрузка по оси поврежденного пальца болезненна.

DS. Закрытый перелом средней фаланги III пальца левой кисти без смещения. (S62)

Fractura phalangis medialis digiti tertii manus sinistrae clausa non dislocata.

Пострадавший делал в квартире ремонт. Пробивал пробойником бетонную стену. Молотком случайно ударил по ногтевой фаланге I пальца левой кисти. При внешнем осмотре I пальца ногтевая фаланга отечная, болезненная при пальпации. Движения в пальце ограничены. Под ногтевой пластинкой имеется гематома. Нагрузка по оси пальца болезненна. Захватывание пальцем каких-либо предметов невозможно из-за болей.

DS. Закрытый перелом концевой фаланги и подногтевая гематома I пальца левой кисти. (S62)

Fractura phalangis distalis clausa et haematoma subunguinale digiti primi manus sinistrae.

Молодой человек ударился рукой о деревянный брус. После травмы его стала беспокоит боль во II пальце правой кисти.

Объективно: II палец отечный, болезненный при пальпации. Основная фаланга деформирована. Костные отломки фаланги смещены под углом, открытым к тыльной поверхности. Движения пальца ограничены. Нагрузка по оси пальца болезненна. В области основной фаланги с тыльной стороны подкожная гематома.

DS. Закрытый перелом основной фаланги II пальца правой кисти со смещением. (S62)

Fractura phalangis proximalis digiti secundi manus dextrae clausa dislocata.

Пожилой мужчина, стоя на стуле, вкручивал электрическую лампочку в патрон, упал со стула, вытянув вперед левую руку. Удар пришелся на ладонь и I палец.

При внешнем осмотре левой кисти отмечается деформация в области I пястно-запястного сочленения в виде выпячивания к тылу, небольшая припухлость и болезненность лучезапястного сустава, особенно в области «анатомической табакерки». Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны, особенно в тыльно-лучевом направлении. Полное сжатие кисти в кулак невозможно. Захватывание предметов пальцами слабое. При опоре на стол областью тенара появляется болезненность в области I пястно-запястного сочленения. Контуры «анатомической табакерки» сглажены.

DS. Закрытый перелом ладьевидной кости левой кисти. (S62)

Fractura ossis navicularis manus sinistrae clausa.

Пострадавший упал с небольшой высоты, рука при этом оказалась выпрямленной, кисть отведена. Максимальный удар пришелся на гипотенар. Ладонь резко подвернулась в сторону локтевой кости. Пострадавший почувствовал сильную боль в области лучезапястного сустава.

При внешнем осмотре левой кисти отмечается локальная припухлость и болезненность при пальпации тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Мышечная сила кисти снижена. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны. При нагрузке по оси III и IV пальцев боль усиливается в области полулунной кости.

DS. Компрессионный перелом полулунной кости левой кисти. (S62)

Fractura ossis lunati manus sinistrae e compressione.

Предплечье - Antebrachium

Пожилая полная женщина поскользнулась и упала на обледенелом тротуаре, опираясь на ладонь вытянутой правой руки. Появились сильные боли в лучезапястном суставе.

Объективно: правый лучезапястный сустав отечный, движения в нем очень болезненные и ограниченные. Отчетливо определяется «штыкообразная» деформация сустава (дистальный отломок вместе с кистью смещен к тылу). Пальпация тыльной поверхности сустава болезненна. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте травмы.

DS. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте. (S52)

Fractura ossis radii dextri clausa in loco typico.

Молодой человек, защищаясь от удара палкой по голове, подставил согнутую в локтевом суставе левую руку. Удар пришелся по средней трети предплечья.

При внешнем осмотре левого предплечья в средней трети имеется подкожная гематома, определяется небольшая деформация. Пальпация места травмы болезненна. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в средней трети. Движения в предплечье ограничены из-за болей.

DS. Закрытый перелом левой локтевой кости в средней трети со смещением. (S52)

Fractura clausa dislocata ulnae sinistrae in tertia mediale.

Пострадавший упал и ударился левым локтем о твердый предмет, при этом рука была согнута. При внешнем осмотре левая рука выпрямлена, свисает. Больной щадит ее, придерживая здоровой рукой. Локтевой сустав увеличен в объеме, по задней поверхности определяется припухлость. Пальпация сустава болезненна, боль особенно усиливается при надавливании на локтевой отросток. Между отростком и локтевой костью прощупывается поперечная щель. Локтевой отросток смещается в боковых направлениях. Пассивные движения в локтевом суставе свободны, но болезненны. Активное разгибание невозможно, а сгибание сохранено, но болезненно.

DS. Перелом левого локтевого отростка со смещением. (S52)

Fractura olecrani sinistri dislocata.

Подросток во время игры упал, выставив вперед правую руку. Нагрузка прошла по оси конечности, он почувствовал сильную боль в локтевом суставе. Объективно: в локтевой ямке отмечается припухлость, локальная болезненность при надавливании на венечный отросток локтевой кости. Максимальное сгибание в локтевом суставе ограничено и резко болезненно. Пронация и супинация не нарушены.

DS. Перелом венечного отростка правой локтевой кости. (S52)

Fractura processus coronoidei ulnae dextrae.

Пострадавший, защищаясь от удара палкой, поднял над головой левую руку, согнутую в локтевом суставе. Удар пришелся по верхней трети предплечья. Появились сильные боли в месте травмы. При внешнем осмотре левое предплечье согнуто в локтевом суставе, в верхней трети деформировано, имеется западение со стороны локтевой кости и выпячивание по передней поверхности предплечья. По ладонной поверхности локтевого сустава прощупывается головка лучевой кости. Пальпация деформированной области резко болезненна. Поврежденное предплечье несколько укорочено. Активные и пассивные движения предплечья резко ограничены и болезненны. Чувствительность кисти и предплечья не нарушена.

DS. Перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости левого предплечья (перелом Монтеджи). (S52)

Fractura ulnae in tertia superiore cum luxatione capitis ulnae antebrachii sinistri (fractura Monteggia).

Мужчина разгружал пиломатериалы. При неосторожных действиях деревянный брус свалился с машины и ударил его по левому предплечью. Объективно: в месте ушиба (на наружно-ладонной поверхности нижней трети левого предплечья) имеется подкожная гематома. Пальпация места травмы болезненна, определяется крепитация костных отломков. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в месте травмы. Пронация и супинация затруднены, попытка произвести эти движения вызывает резкую боль. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены. Дистальная часть предплечья и кисть находятся в положении пронации.

DS. Перелом диафиза лучевой кости в нижней трети левого предплечья. (S52)

Fractura diaphysis ossis radii in tertia inferiore antebrachii sinistri.

Молодой человек получил удар ногой по правому предплечью. При внешнем осмотре нижняя треть правого предплечья отечна, деформирована, головка локтевой кости выступает над лучезапястным суставом. Пальпация болезненна в проекции лучевой кости, определяется симптом «клавиши» вывихнутой головки локтевой кости. Пронация и супинация не возможны из-за сильной боли. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены в полном объеме. Осевая нагрузка на предплечье болезненна.

DS. Перелом диафиза лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости правого предплечья (перелом Голеацци). (S52, S63)

Fractura diaphysis ossis radii in tertia inferiore et luxatio capitis ulnae antebrachii dextri (fractura Galeazzi).

***

Мать вела ребенка за левую руку, когда тот поскользнулся. Она потянула ребенка за руку, чтобы удержать его от падения. Сразу после этого появилась боль в области локтя.

Объективно: Левая рука висит вдоль туловища, слегка согнута в локте, кисть в положении пронации. Попытка согнуть руку в локтевом суставе и супинировать кисть вызывает у ребенка плач. Область левого локтевого сустава визуально не изменена. Отмечается боль при надавливании в проекции головки лучевой кости.

Ds. Подвывих головки левой лучевой кости. (S53.0)

Subluxatio capitis ossis radii sinistri.

Пострадавшая упала с лестницы, выставив вперед выпрямленную в локте левую руку. Сразу после травмы почувствовала боль в области локтевого сустава. Наружная поверхность левого локтевого сустава отечна, имеется небольшая гематома, пальпация головки лучевой кости болезненна. Ротационные движения предплечья резко ограничены и болезненны, особенно ротация наружу. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но не в полном объеме. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области головки лучевой кости.

DS. Перелом головки и шейки лучевой кости левого предплечья без смещения. (S52)

Fractura capitis et colli ossis radii sinistri non dislocata.

Пожилая женщина спускалась по лестнице в подъезде, оступилась, упала, выставив вперед разогнутую в локтевом суставе левую руку. Удар пришелся по оси предплечья. Почувствовала резкую боль в предплечье. Левое предплечье отечно и деформировано. Пальпация его болезненна на всем протяжении, особенно в месте перелома. Определяются патологическая подвижность костей предплечья и крепитация. Нагрузка по оси предплечья усиливает боль в месте травмы. Двигательная функция предплечья (пронация, супинация) резко нарушена. Головка лучевой кости не следует за вращательным движением предплечья. Из-за болей ограничены активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом и лучезапястном суставах.

DS. Диафизарный перелом лучевой кости в средней трети и локтевой кости в нижней трети левого предплечья. (S52)

Fractura ossis radii diaphysaria in tertia mediale et fractura ulnae in tertia inferiore antebrachii sinistri.

Ученик шестого класса средней школы катался на лестничных перилах. При очередной попытке съехать вниз упал на разогнутую в локтевом суставе левую руку с опорой на ладонь. Предплечье при этом как бы «переразогнулось». В результате этой травмы появились сильные боли в локтевом суставе. Объективно: левый локтевой сустав увеличен в объеме, деформирован, локтевая ямка сглажена. При осторожном ощупывании сзади выступает локтевой отросток. Ось плеча смещена вперед. Рука находится в вынужденном полуразогнутом положении, пострадавший придерживает ее здоровой рукой. Активные движения в левом суставе невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление.

DS. Задний вывих костей левого предплечья. (S53)

Luxatio ossium antebrachii sinistri posterior.

Пострадавший упал на трамвайные пути. Левая рука попала под колесо трамвая. Доставлен в травмпункт вместе с оторванным сегментом руки. При внешнем осмотре зона раздавливания находится в нижней трети левого предплечья, направлена косо. Размозженный участок занимает 10 см. Крупные нервные стволы и магистральные кровеносные сосуды предплечья разорваны. Среди размозженных мышц в ране культи обнаружены обрывки сосудов с тромбами в просвете. Они колбовидно утолщены, пульсируют. Кровотечение из раны незначительное. мышцы и сухожилия вырваны и беспорядочно перемешаны. В глубине этой массы раздробленные костные отломки. Рана культи сильно загрязнена землей и обрывками одежды. Оторванная кисть сильно разрушена и представляет собой бесформенную окровавленную кожно-мышечную массу.

DS. Травматическая ампутация левой кисти. (S68)

Amputatio traumatica manus sinistrae.

Пострадавшая при обрезке листовой стали на станке не успела убрать левую руку, и тяжелый нож опустился на предплечье. Пострадавшую срочно доставили в травматологический пункт вместе с отсеченным сегментом. Объективно: в средней трети левого предплечья имеется поперечно направленный разрез через все ткани. Кожа, мышцы и кость культи имеют ровные края. В толще среза среди мышц видны затромбированные пульсирующие сосуды. Кровотечение из культи небольшое. Отсеченный сегмент (кисть и треть предплечья) слабо кровоточит, имеет ровные края кожи, мышц и кости.

DS. Травматическая ампутация нижней трети левого предплечья и левой кисти. (S68)

Amputatio traumatica tertiae inferioris antebrachii sinistri et manus sinistrae.

Плечо , ключица , лопатка - Brachium, clavicula, scapula

Немолодой мужчина поднял двухпудовую гирю и не мог зафиксировать выпрямленную руку над головой. Руку вместе с гирей потянуло назад, в плечевом суставе что-то хрустнуло, появились сильные боли. Пострадавший был вынужден бросить гирю. После травмы плечевой сустав принял необычный вид. Пациент обратился в травматологический пункт. При осмотре больной держит голову склоненной в поврежденную сторону. П равая рука согнута в локтевом суставе, несколько отведена от туловища и больной придерживает ее за предплечье здоровой рукой. Плечевой сустав деформирован. Округлость плеча у дельтовидной мышцы исчезла. Определяются четкие контуры акромиона и западение мягких тканей под ним, в отличии от здоровой стороны . Под клювовидным отростком определяется шаровидное выпячивание. Активные движения в плечевом суставе не возможны. Пассивные движения очень болезненны. Отмечается пружинистое сопротивление плеча – симптом «клавиши».

DS. Передний вывих головки правой плечевой кости. (S43)

Luxatio humeri dextri subcoracoidea.

Пожилая женщина упала на правую руку, согнутую в локтевом суставе. Ударилась локтем о твердый предмет. Почувствовала сильную боль в плечевом суставе. Объективно: пострадавшая поддерживает правую руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу, здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме. Активные движения в пречевом суставе невозможны, пассивные – резко болезненны. Ось плеча изменена, идет косо. Поврежденное место укорочено. Пальпация верхней трети плеча и нагрузка по оси плечевой кости болезненны в месте травмы.

DS. Перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. (S42)

Fractura colli chirurgici humeri dextri dislocata.

Пожилой человек ударился в автобусе левым плечом о металлическую стойку. Почувствовал сильную боль в месте травмы. Объективно: область плечевого сустава припухшая, имеется локальная болезненность при надавливании на большой бугорок. Плечо повернуто внутрь и ротация его наружу затруднена. Движения в плечевом суставе ограничены и болезненны.

DS. Перелом большого бугорка левой плечевой кости без смещения. (S42)

Fractura tuberculi majoris humeri sinistri non dislocata.

Подросток 15 лет при падении ударился правым плечом о металлическую перекладину. В результате ушиба появились сильные боли в правой руке. При внешнем осмотре: пациент старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация. При пальпации определяется резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков. Появилась патологическая подвижность в месте травмы. Двигательная функция плеча нарушена. При нагрузке по оси плечевой кости появляется резкая боль в средней трети сегмента. Лучевой нерв не поврежден, функция кисти сохранена в полном объеме.

DS. Перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением. (S42)

Fractura dislocata humeri dextri in tertia mediale.

Девушка 18 лет упала на согнутую в локтевом суставе руку и ударилась локтем о землю. Почувствовала резкую боль в локтевом суставе. На задней поверхности левого плеча в средней трети имеется подкожная гематома. Предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди. Задняя поверхность плеча образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону. Сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается значительная припухлость локтевого сустава и резкая болезненность при попытке произвести движения. Определяется крепитация костных отломков при пальпации. Ось плеча пересекает линию надмыщелков, образуя острый и тупой углы вместо двух прямых (симптом Маркса). Треугольник, образованный верхушкой локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (треугольник Гютера), сохраняет равнобедренность. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс в нижней трети предплечья определяется.

DS. Надмыщелковый сгибательный перелом левой плечевой кости со смещением. (S42)

Fractura supracondylaris humeri sinistri dislocata.

Подросток 14 лет, играя в волейбол, упал на левую кисть при разогнутом локтевом суставе и отведенной руке. Почувствовал сильную боль в локтевом суставе. При внешнем осмотре левый локтевой сустав увеличен в объеме из-за отека и гемартроза, контуры его сглажены. Равнобедренность треугольника Гютера нарушена. Движения в локтевом суставе болезненны и ограничены, особенно резкая болезненность появляется при ротации плеча. Пальпация области наружного мыщелка болезненна, определяется крепитация костных отломков. Ось плеча пересекается с линией мыщелков не под прямым углом (положительный симптом Маркса).

DS. Перелом наружного мыщелка левой плечевой кости без смещения. (S42)

Fractura condyli laterais humeri sinistri non dislocata.

У пострадавшего 40 лет во время работы правая рука попала в трансмиссию. Доставлен в травмпункт. Правая верхняя конечность фиксирована шиной Крамера, повязка обильно пропитана кровью. Предплечье и кисть синюшны, холодные на ощупь. Пульс на лучевой артерии не определяется. Чувствительность кожи кисти резко снижена. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Больной заторможен, с вялой реакцией на окружающих. АД 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд. в минуту. После интенсивных противошоковых мероприятий был дан наркоз, снята повязка, под которой обнаружена огромная рваная рана 25 на 12 см, начинающаяся от верхней трети предплечья и захватывающая всю переднюю поверхность плеча. Дном раны являются размозженные, загрязненные обрывки мышц и торчащие костные отломки пречевой кости. В глубине раны обнаружены тромбированные концы размозженной плечевой артерии. Пострадавший терял около 600 мл крови.

DS. Травматический шок. Открытый оскольчатый перелом правой плечевой кости. Обширное размозжение мягких тканей. (S42, S41 - 333)

Afflictus traumaticus. Fractura humeri dextri aperta comminuta. Conquassatio textuum mollium.

***
Молодой человек попытался поднять большой груз, почувствовал треск и сильную боль в правом плечевом суставе. Первые два дня после травмы за медицинской помощью не обращался, и только на третий день обратился в травмпункт. Объективно: на передней поверхности правого плеча в верхней трети появился кровоподтек, сила двуглавой мышцы снижена. Функция локтевого и плечевого суставов не нарушена. При сгибании предплечья в локтевом суставе появляется выпячивание шаровидной формы на предненаружной поверхности плеча величиной с куриное яйцо. При разгибании предплечья это образование исчезает. С помощью ощупывания выяснилось, что это образование относится к длинной головке двуглавой мышцы плеча.

DS. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы правого плеча. (S43)

Abruptio tendinis capitis longi musculi bicipitis humeri dextri.

Мужчина средних лет нес в правой руке груз, оступился и упал на правое плечо. Сильный удар пришелся на область плечевого сустава, максимально опущенного в это время вниз под тяжестью груза. Мужчина почувствовал сильную боль в области надплечья. Через сутки обратился в травмпункт. По сравнительном осмотре здорового и поврежденного надплечья правое отечно, наружный (акромиальный) конец ключицы ступенеобразно выпячивается. Отмечается локальная болезненность в акромиально-ключичном сочленении. Движения в плечевом суставе, особенно отведение и поднятие плеча в верх, ограничены и болезненны. При надавливании на акромиальный конец ключицы она опускается. После прекращения давления она вновь поднимается - отмечается пружинящая подвижность ключицы (симптом «клавиши»).

DS. Вывих акромиального конца правой ключицы. (S43)

Luxatio claviculae dextrae acromialis.

Молодому мужчине во время драки назад заломили левую руку и резко дернули ее вниз. Он почувствовал, как что-то хрустнуло в области грудины. Появились сильные боли. При внешнем осмотре отмечается припухлость в области левого ключично-грудинного сустава, грудиноключично-сосцевидная мышца слева натянута. Движения головы ограничены и болезненны, особенно при запрокидывании назад и повороте в здоровую сторону. При пальпации определяется запустевшая суставная впадина на грудине и выступающий под кожей стернальный конец ключицы. Подъем и отведение левого плеча болезненны. При движении плеча выступающий стернальный конец ключицы легко смещается.

DS. Вывих грудинного конца левой ключицы. (S43)

Luxatio claviculae sinistrae sternalis.

Подросток упал с качелей и ударился наружной поверхностью правого плечевого сустава о землю. Появились сильные боли в области ключицы. При внешнем осмотре отмечается деформация правой ключицы, правое надплечье укорочено и опущено ниже левого. Здоровой рукой пациент придерживает поврежденную руку за предплечье, согнутую в локтевом суставе, прижимает ее к туловищу. Область правой ключицы отечна. При пальпации появляется резкая болезненность и удается определить концы отломков. Движения в правом плечевом суставе болезненны, особенно при попытке поднять и отвести руку.

DS. Перелом правой ключицы со смещением. (S42)

Fractura claviculae dextrae dislocata.

Во время разгрузки машины с овощами немолодой мужчина споткнулся и упал на спину вместе с ящиком. Ударился правой лопаткой о валявшийся на земле кирпич. Почувствовал сильную боль в области травмы. При осмотре правой лопатки отмечается припухлость, вызванная кровоизлиянием, крепитация и локальная болезненность при пальпации. Активное отведение правого плеча ограничено из-за болей, пассивные движения возможны в значительных пределах.

DS. Перелом тела правой лопатки без смещения. (S42)

Fractura corporis scapulae dextrae non dislocata.

Грудная клетка - Thorax

Полная женщина 65 лет мылась в ванне и ударилась правым боком о кромку ванны. Появились сильные боли в месте ушиба. Беспокоят сильные боли в грудной клетке справа, которые усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чихании, перемене положения. Пострадавшая старается сидеть неподвижно, наклонившись вперед и придерживая рукой место повреждения, дышит поверхностно, часто. В области IV ребра по средней подмышечной линии имеется подкожная гематома, ощупывание этого места болезненно, здесь же отмечается крепитация.

DS. Перелом 4 ребра справа. (S22)

Fractura costae quartae dextrae.

Такелажник на стройке оказался прижат между стеной строящегося дома и бортом сдававшего назад грузовика. Механическая сила травматического воздействия была направлена спереди назад и грудная клетка прогнулась внутрь. Пострадавший почувствовал сильную боль в грудной клетке с обеих боковых сторон. Доставлен в травматологическое отделение больницы. Пациент сидит на стуле, наклонившись вперед, придерживая руками грудную клетку с обеих сторон, дышит часто, поверхностно. Беспокоят сильные боли в грудной клетке, особенно при глубоком вдохе, чихании, кашель, резких движениях. Определяется локальная болезненность при пальпации слева в области IV ребра по средней подмышечной линии, и справа – в области V ребра по задней подмышечной линии. В этих местах отмечается припухлость и подкожная гематома. При сдавлении грудной клетки между ладонями спереди назад (одна ладонь располагается на груди, а другая на позвоночнике), т.е. при нагрузке по оси отмечается резкая болезненность грудной клетки в месте травмы (слева и справа).

DS. Перелом 5 ребра справа и 6 ребра слева. (S22)

Fractura costae quintae dextrae et costae sextae sinistrae.

Водитель легкового автомобиля резко затормозил перед близко идущим пешеходом. В результате он сильно ударился грудной клеткой о рулевое колесо. Пострадавший жалуется на сильные боли в месте травмы, возрастающие при глубоком вдохе, кашле и ощупывании. Пациент сидит в вынужденной позе неподвижно, наклонив туловище вперед, сутулится, часто и поверхностно дышит. Грудина болезненная, имеет ступенчатую деформацию (тело грудины смещено назад), особенно заметную при пальпации.

DS. Перелом грудины со смещением. (S22)

Fractura sterni dislocata.

На пострадавшего упал деревянный столб и ударил его по правой половине грудной клетки. Состояние тяжелое. У больного одышка, цианоз, чувство страха. При аускультации на правой стороне грудной клетки отсутствуют дыхательные шумы, перкуторно – тимпанит. Пострадавший кашляет и с кашлем выбрасывается ярко-красная пенистая мокрота (кровохаркание). Грудная клетка бочкообразной формы, подкожная эмфизема. Артериальное давление низкое, тахикардия. Отеки конечностей. Прогрессирующая дыхательная недостаточность привела к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. На рентгенограмме выявлен перелом 5 правого ребра.

DS. Перелом 5 ребра справа. Ранение правого легкого. Напряженный клапанный пневмоторакс. Гемоторакс. Подкожная эмфизема. (S22, S29)

Fractura costae quintae dextrae. Laesio pulmonis dextri. Pneumothorax tensus valvularis. Haemothorax. Emphysema subcutaneum.

Позвоночник - Columna vertebrarum

Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника. Пострадавший во время ныряния на мелководье ударился головой о грунт. Голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков 5 и 6 шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме.

DS. Неосложненный компрессионный перелом тела 5 шейного позвонка. (S12)

Fractura corporis vertebrae cervicalis quintae incomplicata e compressione.

Жалобы на жгучие боли в грудном отделе позвоночника. Пострадавший, находился за рулем автомобиля, который столкнулся с грузовиком. В результате столкновения больной плотно прижат рулем к сидению. Извлечен из автомобиля силами подоспевших на помощь очевидцев. Движения в позвоночнике скованы. В нижнегрудном отделе позвоночника припухлость, подкожная гематома, усиленный грудной кифоз. Отмечается выстояние остистых отростков 10-11 грудных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Двигательная и чувствительная функции ног отсутствуют. Функция тазовых органов нарушена.

DS. Закрытый компрессионный перелом тел 10-11 грудных позвонков с полным разрывом спинного мозга. (S22)

Fractura clausa corporum vertebrarum thoracicarum decimae et undecimae e compressione cum ruptura medullae spinalis completa.

Жалобы у ребенка 4 лет на постоянные боли в области травмы, плохой сон, пониженный аппетит. Мать подкидывала ребенка на руках, и при неосторожном движении ребенок сорвался с рук и ударился спиной о край дивана. За помощью мать ребенка обратилась лишь спустя полгода. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены. Ребенок не может долго стоять прямо, а вынужден опираться руками о бедра. При внешнем осмотре обращает на себя внимание выпячивание остистых позвонков, которые образовали горб. При поколачивании пальцами по остистым отросткам этих позвонков отмечается болезненность. Боли в поясничном отделе позвоночника при надавливании ладонью на голову. Чувствительная и двигательная функции в обеих нижних конечностях сохранены в полном объеме.

DS. Туберкулезный спондилит 3, 4 и 5 поясничных позвонков. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum lumbalium tertiae, quartae et quintae.

Женщина 82 лет жалуется на боли в грудном отделе позвоночника. 10 месяцев назад во время поднятия тяжелой кастрюли ниже лопаток что-то хрустнуло, появились сильные боли. Лечилась домашними средствами. Боли прошли. К врачу обратилась лишь через неделю после травмы, когда после переохлаждения появился озноб и боли в спине возобновились. Лечилась от остеохондроза позвоночника. Лечение не дало улучшения: боли сохранялись при ходьбе, утихали в положении лежа на спине. Через 9 месяцев больная обследована, сделан рентгеновский снимок позвоночника, после чего госпитализировалась в противотуберкулезный диспансер.

При внешнем осмотре нижнегрудного отдела позвоночника имеется заметное выпячивание остистых отростков 9-10 грудных позвонков. Поколачивание пальцами по остистым отросткам этих позвонков болезненно. Движения в нижнегрудном отделе позвоночника ограничены. Чувствительность и двигательная функция нижних конечностей в полном объеме. Функция тазовых органов не нарушена.

DS. Туберкулезный спондилит 9, 10 грудных позвонков. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum thoracicarum nonae et decimae.

Ребенок 10 лет. Около года назад упал с крыши сарая и ударился спиной. Через некоторое время стал вялым, малоподвижным, перестал играть в подвижные игры. Повысилась утомляемость. Стал ходить, опираясь руками о бедра. Постепенно изменилась осанка, появился горб в верхнегрудном отделе позвоночника. Через год появилась слабость в нижних конечностях.

При внешнем осмотре позвоночника в верхнегрудном отделе имеется искривление в виде горба. Постукивание по остистым отросткам 4, 5 и 6 грудных позвонков болезненно. Движения позвоночника в грудном отделе ограничены: ребенок поворачивается всем туловищем, вместо наклона вперед – приседает. У больного выявляются двигательный паралич обеих нижних конечностей, расстройства чувствительности, клонус стоп и патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание.

DS. Туберкулезный спондилит 4, 5, 6 грудных позвонков со спинномозговыми расстройствами. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum thoracicarum quartae, quintae et sextae cum perturbationibus medullaribus.

Мужчина 50 лет, спускаясь в трюм судна по крутой лестнице, оступился, упал и ударился спиной о ступени. Беспокоили боли в грудном отделе позвоночника. В течение нескольких месяцев лечился от межреберной невралгии, заболеваний плевры и легких. Улучшения не наступало. Заболевание прогрессировало. Спустя полгода в областной больнице ему сделана МРТ и больной был направлен в спинальный центр.

При внешнем осмотре выявляется сглаженность физиологических изгибов, нарушение осанки, спина уплощена, походка осторожная, размеренная. Остистые отростки 6 и 7 грудных позвонков несколько выступают и болезненны при постукивании пальцами. Болезненность в этих позвонках отмечается и при надавливании ладонями на плечи больного (при нагрузке по оси позвоночника). Чувствительность и двигательная функция нижних конечностей в полном объеме. Функция тазовых органов не нарушена.

DS. Туберкулезный спондилит 6 и 7 грудных позвонков. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum thoracicarum sextae et septimae.

Жалобы на боль в области копчика, усиливающуюся, когда больная садится и или поднимается со стула. Пострадавшая ударилась ягодицами о пол, сев мимо стула. Чтобы уменьшить боль, садится и встает со стула, опираясь на руки. При внешнем осмотре в области копчика имеется небольшая гематома, пальпация этой области болезненна. Других видимых изменений не обнаружено.

DS. Закрытый перелом копчика. (S39)

Fractura ossis coccygis clausa.

Пострадавший резко наклонился вправо при попытке поднять большой груз и в момент сильного мышечного напряжения почувствовал хруст в пояснице и сильную боль. При внешнем осмотре туловище наклонено вправо. Движения в поясничном отделе ограничены. При попытке выпрямиться или согнуться влево появляются боли в месте травмы. Поясничная область справа припухшая и болезненная при пальпации. Лежа на спине из-за сильной боли пациент не может поднять выпрямленную правую ногу. Он лишь сгибает ее в коленом суставе, стопа при этом скользит по кушетке и не отрывается от кушетки (симптом «прилипшей пятки»).

DS. Закрытый перелом правого поперечного отростка 2 поясничного позвонка. (S22)

Fractura clausa processus transversi dextri vertebrae thoracicae secundae.

Пострадавший упал с высоты более 3 метров на пятки, при этом не успел согнуть ноги в коленных суставах. В результате падения у пострадавшего появились сильные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях туловища (передне-задние и боковые наклоны, повороты вокруг оси).

При внешнем осмотре заметно сглажен поясничный лордоз, остистый отросток 1 поясничного позвонка несколько выпячен наружу, болезнен при постукивании по нему пальцами, мышцы спины напряжены («мышечная защита»). Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за болей. При нагрузке по оси позвоночника (надавливание ладонями на плечи или легкое постукивание по пяткам выпрямленных ног) боли в поврежденном позвонке резко усиливаются. Пальпация остистых отростков поясничного отдела в момент, когда больной лежит на спине и медленно поднимает выпрямленные ноги, болезненна (симптом Силина). Неврологических симптомов нет.

DS. Компрессионный перелом тела 1 поясничного позвонка. (S22)

Fractura corporis vertebrae lumbalis primae e compressione.

Таз - Pelvis

Пострадавший был придавлен между железнодорожными вагонами. Жалуется на боли в костях таза и промежности. При осмотре обнаружены припухлость и кровоподтек в правой паховой области. Движения ногами вызывают усиление болей. Ноги больного находятся в вынужденном положении «лягушки». Переднезанее и боковое сдавление таза усиливает боль в области травмы. Боль усиливается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. С трудом сгибает ее, волоча пятку по постели (симптом «прилипшей пятки»).
DS. Перелом правых лобковой и седалищной костей с нарушением непрерывности тазового кольца.

Fractura ossis pubis et ossis ischiadici dextri cum laesione incolumitatis cinguli pelvis.

У женщины 28 лет в родах было повреждено тазовое кольцо. Больная переведена в травматологическое отделение. Беспокоят боли в области лобного симфиза. Двигательная функция конечностей нарушена. Больная стремится занять вынужденное положение – ноги слегка согнуты в коленях и тазобедренных суставах, бедра максимально сведены вместе. При попытке развести их в стороны возникает резкая боль. Пальпаторно и через влагалище определяется расхождение лобкового сочленения.

DS. Разрыв лонного сочленения.

Ruptura symphysis pubis.

Пожилой мужчина упал на правый бок с высоты около 3 метра. Максимальный удар пришелся на большой вертел правой бедренной кости. Беспокоят боль в правом тазобедренном суставе. Двигательная функция сустава значительно ограничена. Нога находится в вынужденном положении – бедро согнуто и ротировано внутрь. Нагрузка по оси бедра болезненна. Большой вертел вдавлен внутрь, постукивание по нему вызывает боль. В паховой области справа – гематома. При ректальном исследовании справа соответственно вертлужной впадине пальпируется головка бедра, внедрившаяся в полость таза.

DS. Перелом вертлужной впадины правой тазовой кости с центральным вывихом бедра.

Fractura acetabuli dextri cum luxatione coxae centrale.

Молодой человек во время драки получил удар ногой в паховую область. Беспокоят боли в области лобка, усиливающиеся при движениях левой ногой. Пальпация лобка болезненна слева. Больной не может самостоятельно мочиться, хотя есть позывы. По мере развития мочевой инфильтрации появились боли в нижней части живота, чувство жжения. Температура 39 С. Появились озноб, тахикардия. Общее состояние ухудшилось.

DS. Перелом левой лобковой кости. Внебрюшной разрыв мочевого пузыря.

Fractura ossis pubis sinistri. Ruptura extraperitonealis visicae urinariae.

Пожилой мужчина доставлен в клинику с места ДТП. Жалобы на боли в области лобка и промежности. Движение ногами усиливает боль. Пальпация лобка болезненна. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется по каплям кровь. В промежности имеется гематома. Дно мочевого пузыря выступает за лонное сочленение. Попытка опорожнить мочевой пузырь приводит к обжигающей боли, и это заставляет пациента прекратить акт мочеиспускания.

DS. Двусторонний перелом лобковых костей таза с разрывом мечеиспускательного канала.

Fractura bilateralis ossium pubis cum ruptura urethrae.

Пострадавшая ударилась правой подвздошной костью. Боль в области правой подвздошной кости, кровоподтеки, припухлость. Давление на крыло подвздошной кости резко болезненно. При пальпации определяется крепитация. Активное сгибание и отведение правой ноги усиливает боль. Мышцы брюшного пресса в нижней части живота справа напряжены.

DS. Перелом крыла правой подвздошной кости.

Fractura alae ossis ilii dextri.

Бедро Femur

Пострадавший находился в легковом автомобиле, который съехал с дороги и несколько раз перевернулся. Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава. Не может встать на правую ногу. При осмотре правый тазобедренный сустав деформирован. Нога немного согнута в коленном и тазобедренном суставе и повернута внутрь. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные – встречают пружинистое сопротивление. Правая нога заметно короче, поясничный лордоз более выраженный.

DS. Задний подвздошный вывих правого бедра.

Luxatio coxae posterior (iliaca).

Женщина 65 лет. Около часа назад, вставая со стула, почувствовала щелчок и боль в области правого тазобедренного сустава, упала, не смогла подняться. В 2011 году была сделана операция по замене тазобедренного сустава справа. С тех пор шесть раз был вывих компонента энодопротеза с последующим вправлением в стационаре.

Объективно: Больная лежит на полу. На коже в проекции правого тазобедренного сустава послеоперационный рубец, боль при пальпации, деформация сустава, правая нижняя конечность выпрямлена, стопа ротирована кнаружи.

DS . Привычный вывих тазобедренного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава.

Luxatio habitualis componenti iliofemoralis endoprothesis coxae dextrae.

Мужчина 80 лет оступился и упал на левый бок, ударился областью большого вертела. Появились сильные боли в паховой области. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога ротирована кнаружи. Самостоятельно поставить стопу в вертикальное положение не может. Попытка сделать это с посторонней помощью приводит к появлению сильных болей в тазобедренном суставе. Положителен симптом «прилипшей пятки». Постукивание по пятке и по большому вертелу болезненно.

DS. Перелом шейки левой бедренной кости.

Fractura colli femoris sinistri.

Мужчина 65 лет. Жалобы не предъявляет.

Бригада СМП вызвана с целью перевозки больного в ЦИТО.

В августе 2009 года упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой СМП в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз "перелом шейки бедра слева".

Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 2009 года была проведена операция закрытого остеосинтеза, после которой через две недели больной был выписан домой.

Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 2010 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 2011 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии, где был диагностирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена В октябре 2011 года.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Температура тела - 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет.

Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс - 94 ударов в минуту. Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Живот овальной формы, симметричен, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела - дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.

DS : Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости.

Fractura colli ossis femoris sinistri non consolidata, pseudoarthrosis. Endoprothesis capitis ossis femoris.

Девочку одиннадцати лет доставили через 40 минут после железнодорожной травмы с оторванной правой нижней конечностью на уровне тазобедренного сустава, с полным его разрушением и тяжелым травматическим шоком. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения. АД 75/40 мм. дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Тоны сердца глухие.

DS. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне тазобедренного сустава. Травматический шок.

Amputatio traumatica coxae dextrae. Afflictus traumaticus.

Мальчик семи лет упал с дерева с высоты три метра. Основная сила удара пришлась на левую ногу. Некоторое время лежал под деревом, не мог подняться.

При осмотре левое бедро припухшее, деформировано, ось его искривлена. Ощупывание места травмы болезненно. Выявляется патологическая подвижность в средней трети бедра. Ребенок не может поднять левую ногу. Чувствительность и двигательная функция стопы сохранены в полном объеме. Пульс на периферических артериях сохранен.
DS. Перелом левой бедренной кости в средней трети.

Fractura femoris sinistri in tertia mediale.

Строитель 44 лет во время работы упал с 3-го этажа на строительный мусор. Ушиб правую ногу. Доставлен в травматологическое отделение. При осмотре правое бедро укорочено и деформировано в средней трети. Пальпация этой области болезненна. Определяется патологическая подвижность в месте травмы. Самостоятельно поднять выпрямленную ногу больной не может. По передненаружной поверхности правого бедра в средней трети имеются три раны 2 на 4 сантиметра.
DS. Открытый поперечно-оскольчатый перелом средней трети правой бедренной кости.

Fractura transversocomminuta aperta femoris dextri in tertia mediale.

Пострадавший 29 лет доставлен в травматологическое отделение с обширной травмой левого бедра и размозжением левой кисти.

Объективно. Левое бедро резко деформировано, укорочено на 10 см. на передненаружной поверхности левого бедра зияет большая, сильно загрязненная рана размером 20 на 15 см, из раны выступают обрывки мышц. В глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа покрыта холодным потом. Пострадавший вял, адинамичен. АД = 60/0 мм. рт. ст.

DS. Открытый оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Размозжение левой кисти. Травматический шок.

Fractura comminuta aperta femoris sinistri in tertia mediale. Conquassatio manus sinistrae. Afflictus traumaticus.

Мужчина 38 лет во время работы на электрокаре был придавлен идущим навстречу грузовым автомобилем.

Состояние тяжелое, возбужден, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД = 150/110 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое бедро деформировано, укорочено и искривлено. По задней поверхности в нижней трети левого бедра имеется небольшая ранка 1 на 0,5 см. Из раны течет темно-красная кровь. Бедро значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, распространившейся до подколенной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на артериях стопы не прощупывается.

На рентгенограмме выявляется оскольчатый перелом левого бедренной кости в средней трети со смещением по длине. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети на протяжении 8,5 см.

DS. Оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением. Разрыв бедренной артерии в средней трети. Травматический шок.

Fractura comminuta dislocata femoris sinistri in tertia mediale. Ruptura arteriae femoralis. Afflictus traumaticus.

Пострадавший 37 лет получил обширное повреждение обеих бедер в нижней трети с размозжением мягких тканей и костей на грани травматического отрыва. Состояние крайне тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. АД = 40/0. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к окружающим. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.

DS. Открытый перелом обоих бедер в нижней трети с размозжением голеней. Травматический шок .

Fractura aperta amborum femorum in tertia inferiore cum conquassatione amborum crurum.

Состояние средней степени тяжести. На предневнутренней поверхности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 на 3 см. Отмечается выраженная деформация и укорочение голени. При попытке переложить поврежденную ногу, голень сгибается в месте травмы (патологическая подвижность)

DS. Открытый перелом обеих костей правой голени в верхней трети. Fractura ossium cruris dextri aperta in parte tertia superiore.

Пострадавшая упала с лестницы на выпрямленную в коленном суставе правую ногу. Максимальная осевая нагрузка пришлась на коленный сустав. В результате травмы появились сильные боли в области правого коленного сустава. В верхней трети правой голени имеется разлитая гематома, определяется гемартроз. Контуры коленного сустава сглажены. Сустав увеличен в объеме и деформирован. Голень отклонена кнаружи (вальгусное положение). При ощупывании сустава определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка и баллотирование надколенника. Активные движения в коленном суставе резко ограничены и болезненны. Больная не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу. Появилась боковая подвижность голени. При легком поколачивании по пятке боли резко усиливаются в месте травмы.

DS. Перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

Fractura condyli lateralis tibiae dextrae.

При разгрузке с автомашины бетонных блоков, один из блоков упал и ударил близко стоящего студента по ноге. В результате травмы в нижней трети голени образовалась рана с интенсивным кровотечением. До приезда СМП была наложена импровизированный жгут-закрутка выше раны. Кровотечение остановилось. За период транспортировки в травматологическое отделение жгут не перекладывался (в течение 5 часов). При осмотре на передневнутренней поверхности нижней трети левой голени имеется рваная рана размером 4 на 8 см. В глубине раны видны костные отломки большеберцовой кости. Ниже жгута кожа бледная, чувствительность не определяется. После снятия веревки на ее месте остался глубокий раздавливающий след. Кровотечения из раны и пульсации периферических артерий нет. Легкий массаж голени и стопы ничего не изменил.

DS. Открытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети. Синдром длительного сдавления левой голени.

Fractura tibiae sinistrae aperta in parte tertia inferiore. Syndromum compressionis prolongatae cruris sinistri.

Голеностопный сустав , стопа - Articulatio talocruralis, pes

Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились сильные боли в голеностопном суставе. Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопного сустава область наружной лодыжки отечна, болезненна при пальпации. Движения в голеностопе ограничены и болезненны.
DS. Перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава.

Fractura malleoli lateralis articulationis talocruralis sinistrae.

Рабочий получил удар по наружному краю стопы тяжелой металлической деталью, упавшей с верстака. При осмотре отмечается припухлость и кровоподтек в области тыла стопы. Пальпация основания пятой плюсневой кости резко болезненна. При потягивании за V палец и при нагрузке по оси боли в месте травмы значительно усиливаются.

DS. Перелом основания V плюсневой кости правой стопы.

Fractura ossis metatarsalis quinti pedis dextri.

Пострадавший упал с высоты 2 метров. Основной удар пришелся на левую пятку. Объективно. Левая пятка уплощена, расширена, отечна. Под внутренней лодыжкой кровоподтек. Продольный свод стопы уплощен, нагрузка на пятку невозможна. Сокращение мышц голени вызывает усиление болей в пятке. При осмотре сзади обеих стоп видно, что на поврежденной стороне лодыжки стоят ниже, а ось пяточной кости наклонена внутрь. Активное приведение и отведение, пронация и супинация отсутствуют.

DS. Перелом левой пяточной кости.

Fractura ossis calcanei sinistri.

Основной принцип усечения пальцев - макси­мальная экономия, отсечение только нежизне­способных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При на­личии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лос­кута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­цев - местная анестезия по Лукашевич - Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­цев - проводниковая анестезия по Браун - Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ных промежутков или в области запястья. По Лукашевич - Оберсту иглу вкалывают в ос­нование тыльной поверхности пальца и струю 0,5 - 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­кам. Введя 10-15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­зают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­рушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­хожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелко­вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III - IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II - лучевая и тыльная, для V - локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы - тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III - IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.

3. Операции при бедренной грыже по досту­пу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально - бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно по­казан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.

Операция Руджи-Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой \шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж­ности имеет форму ромба.

Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади - верхушка копчика, с боков - седалищные бугры. Про­межность отделена от медиальных отделов об­ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших

ягодичных мышц. Акушерская промежность - участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний - моче­половая область, regio urogenitalis, и задний - заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограни­чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин - arcus pubis), сзади - ус­ловной линией, соединяющей седалищные буг­ры, с боков - нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин про­ходят влагалище и уретра, у мужчин - уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ника) являются спереди - условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади - коп­чиковая кость; с боков - крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­жа содержит большое количество сальных и по­товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно­сти. В иннервации кожи промежности участ­вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­снабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови про­исходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы - в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но - седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади - поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин - cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем - глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо - жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин - v. dorsalis clitoridis profunda.

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний - с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio - rectalis . Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи -tuber ischii, спереди - т. transversus perinei superfi-cialis, сзади - нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально - нижние 2 /з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри - диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0-7,5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, - ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4-5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores - ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин - к большим половым губам, клитору).

Билет № 6