रूसी संघ के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के प्रकार। अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष। रूस के नागरिकों के लिए

स्वास्थ्य बीमा की आवश्यकता चिकित्सा सेवा बाजार की मुख्य विशेषताओं से उत्पन्न होती है, जिनमें से एक "अनिश्चितता" है।

प्रत्येक व्यक्ति के लिए, रोग अक्सर अप्रत्याशित होता है, इसलिए इसकी शुरुआत की "योजना" बनाना असंभव है, और इसके साथ वित्तीय लागत (दवाओं, परीक्षाओं, उपचार, विकलांगता के मामले में रोजमर्रा की जरूरतों के लिए) की आवश्यकता असंभव है। इसके अलावा, यदि एकमुश्त भुगतान की आवश्यकता हो तो सहायता बहुत महंगी और वहनीय नहीं हो सकती है। बीमा अप्रत्याशित और अनिश्चित लागतों के वित्तीय बोझ का मुकाबला कर सकता है। इसी समय, लोगों का, एक नियम के रूप में, बीमार स्वास्थ्य के खिलाफ बीमा नहीं किया जाता है, लेकिन इससे जुड़ी भविष्य की वित्तीय लागतों के खिलाफ।

स्वास्थ्य बीमा -यह उद्यमों, संगठनों, संबंधित स्तर के क्षेत्र के प्रशासन, नागरिकों के व्यक्तिगत धन से मौद्रिक योगदान की कीमत पर बीमा संस्थानों द्वारा वित्तीय संसाधनों (बीमा भंडार) के गठन (संचय) के उपायों का एक सेट है। बीमित नागरिकों को चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करें।

"बीमा चिकित्सा" की अवधारणा व्यापक है। ऊपर चर्चा की गई स्वास्थ्य देखभाल वित्तपोषण की तीन शास्त्रीय प्रणालियों (राज्य, बीमा, निजी) को ध्यान में रखते हुए, बीमा दवा वस्तु-बाजार संबंधों के आधार पर आबादी को चिकित्सा, चिकित्सा, सामाजिक और निवारक देखभाल प्रदान करने के लिए एक प्रणाली है, जहां उत्पाद एक भुगतान चिकित्सा सेवा है, निर्माता एक चिकित्सा संस्थान या एक निजी तौर पर प्रैक्टिस करने वाला चिकित्सा कर्मचारी है, सेवा के उपभोक्ता के रूप में - एक बीमाकृत नागरिक।

एक प्रणाली के रूप में बीमा चिकित्सा एक स्वतंत्र संरचना है जिसमें सामग्री, तकनीकी, मानव और वित्तीय संसाधनों का एक परिसर होता है, जिसे यह सबसे पूर्ण और समय पर कार्यान्वयन के हित में जल्दी से युद्धाभ्यास करता है। संविदात्मक दायित्वबीमाधारक या पॉलिसीधारक को।

वस्तुस्वास्थ्य बीमा बीमित व्यक्ति की स्वास्थ्य और कार्य क्षमता से जुड़ी बीमाधारक की संपत्ति (सामग्री, वित्तीय) हित है।

बीमा मामलास्वास्थ्य बीमा प्रणाली में - एक विशिष्ट बीमारी, चोट, दुर्घटना, चिकित्सीय और रोगनिरोधी या औषधीय-सामाजिक लाभ, विशेष स्थिति (गर्भावस्था, प्रसवोत्तर अवधि, रोगी देखभाल, आदि) बीमा कार्यक्रम में शामिल हैं।

बीमा कार्यक्रम- बीमा कोष से देय बीमाकृत घटनाओं की सूची। बीमा कार्यक्रम बीमा कंपनियों और उद्यमों, बीमा संगठनों और चिकित्सा संस्थानों (चिकित्सा कर्मचारियों) के बीच संपन्न समझौतों के अनुसार स्वास्थ्य बीमा पर मौजूदा विधायी और नियामक कृत्यों के आधार पर तैयार किया गया है।

चिकित्सा बीमा पॉलिसी -स्वास्थ्य बीमा अनुबंध के समापन को प्रमाणित करने वाला एक दस्तावेज; यह एक बीमा कंपनी द्वारा जारी किया जाता है। पॉलिसी को इंगित करना चाहिए: पूरा नाम, लिंग, आयु, कार्य का स्थान, बीमाधारक का पता, साथ ही अनुबंध की अवधि।

स्वास्थ्य बीमा के विषय -बीमा के कार्यान्वयन के दौरान बातचीत करने वाले उद्यम, संगठन, संस्थान, सरकारी संरचनाएं, नागरिक।

जैसा स्वास्थ्य बीमा उद्देश्य कहा जा सकता है:

1. बीमाकृत घटना - बीमारी, चोट, दुर्घटना, आदि की स्थिति में एक निश्चित गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमा कोष में संचित धन की कीमत पर नागरिकों को गारंटी;

2. चिकित्सा देखभाल के निर्माता को बीमित नागरिकों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से जुड़ी लागतों का भुगतान करने की गारंटी।

निम्नलिखित जटिल को हल करके निर्धारित लक्ष्यों को प्राप्त किया जा सकता है स्वास्थ्य बीमा कार्य :

संस्थाओं की एक प्रणाली का निर्माण - आबादी को उच्च गुणवत्ता वाली चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को सुनिश्चित करने के लिए चिकित्सा और तकनीकी स्थितियों के गठन के लिए कानूनी रूप से जिम्मेदार कानूनी संस्थाएं;

स्वास्थ्य देखभाल प्रबंधन की कठोर प्रणाली का विकेंद्रीकरण, स्वास्थ्य संस्थानों को निर्णय लेने का अधिकार प्रदान करना, कानूनी दृष्टि से उनकी गतिविधियों को स्वतंत्र आर्थिक संस्थाओं के रूप में सुनिश्चित करना;

राज्य स्वास्थ्य सेवा प्रणाली का विमुद्रीकरण, स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में चिकित्सा सेवा प्रदाताओं की भागीदारी सुनिश्चित करना, उनके स्वामित्व के रूप की परवाह किए बिना;

योग्य बिचौलियों (बीमा कंपनियों) की संस्था का उपयोग करके चिकित्सा सेवाओं के उपभोक्ताओं के हितों की कानूनी और सामाजिक-आर्थिक सुरक्षा सुनिश्चित करना;

प्रबंधन के आर्थिक तरीकों के उपयोग को मजबूत और विस्तारित करना: निर्माता की ओर से - अपने काम के परिणामों में आर्थिक रुचि का निर्माण, उपभोक्ता की ओर से - उनके स्वास्थ्य के लिए व्यक्तिगत जिम्मेदारी की खेती, साथ ही साथ स्वास्थ्य को बनाए रखने और मजबूत करने में रुचि की स्थितियों का निर्माण।

कानून "RSFSR के नागरिकों के स्वास्थ्य बीमा पर" 28 जून, 1991 को अपनाया गया था, लेकिन यह पूरी तरह से कुशल नहीं निकला, क्योंकि इसमें स्पष्ट कार्यान्वयन तंत्र शामिल नहीं था। इसलिए, 2 अप्रैल, 1993 के कानून द्वारा नं। "RSFSR में नागरिकों के चिकित्सा बीमा पर RSFSR के कानून में संशोधन और परिवर्धन पर", 28 जून, 1991 के मूल कानून में संशोधन किए गए, जिसने वास्तव में चिकित्सा बीमा के बड़े पैमाने पर विकास की शुरुआत को चिह्नित किया। प्रणाली।

कानून निर्धारित दो प्रकारस्वास्थ्य बीमा, जिनमें से प्रत्येक के अपने सिद्धांत और कार्यान्वयन के लिए वित्तीय तंत्र है - अनिवार्य और स्वैच्छिक (तुलनात्मक विश्लेषण तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है)। कला के अनुसार। कानून का 1 "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य बीमा पर" अनिवार्य स्वास्थ्य बीमाराज्य सामाजिक बीमा का एक अभिन्न अंग है, जो रूसी संघ के सभी नागरिकों को अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के अनुरूप राशि और शर्तों पर चिकित्सा और दवा सहायता प्राप्त करने के समान अवसर प्रदान करता है। यही है, अनिवार्य चिकित्सा बीमा का एक राज्य चरित्र है, सार्वभौमिक है और देश के कठिन बाजार संबंधों के लिए संक्रमण की कठिन सामाजिक-आर्थिक परिस्थितियों में स्वास्थ्य के संरक्षण और बहाली में आबादी के हितों की सामाजिक सुरक्षा का एक रूप है। वाई सीएचआई के मुख्य सिद्धांत:

राज्य स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के सकारात्मक पहलू बने हुए हैं - सीएचआई कार्यक्रम के भीतर मुफ्त चिकित्सा देखभाल (प्राप्ति के समय), सार्वभौमिकता और पहुंच;

"सामाजिक न्याय" और "सामाजिक एकजुटता" के सिद्धांतों का उपयोग तब किया जाता है, जब "गरीबों के लिए अमीर वेतन", "बीमारों के लिए स्वस्थ" (ऐसे सिद्धांत सामाजिक रूप से उन्मुख अर्थव्यवस्था वाले अधिकांश राज्यों की स्वास्थ्य बीमा प्रणालियों में शामिल होते हैं) ;

वित्तीय जोखिम के उच्च स्तर के कारण, इस प्रकार का बीमा अपरिवर्तनीय है;

एक रोगी द्वारा डॉक्टर और स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं का चुनाव (अनिवार्य चिकित्सा बीमा समझौतों के ढांचे के भीतर) अनिवार्य रूप से चिकित्सा देखभाल के आयोजन के सीमा-क्षेत्रीय सिद्धांत के उन्मूलन का तात्पर्य है, और प्राथमिक चिकित्सा और सामाजिक देखभाल की भूमिका में काफी वृद्धि हो रही है।

स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा- नागरिकों को सीएचआई कार्यक्रमों के अलावा अतिरिक्त और अन्य सेवाएं प्राप्त करने की अनुमति देता है, लेकिन नागरिकों के व्यक्तिगत धन की कीमत पर, उद्यमों के फंड, संगठनों को स्वेच्छा से मुनाफे से काट दिया जाता है।

डीएमएस के सिद्धांतों में शामिल हैं:

सामूहिक दृष्टिकोण की संभावना - जब उद्यमों की कीमत पर बीमा किया जाता है, और एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण - जब व्यक्तिगत धन की कीमत पर एक नागरिक का बीमा किया जाता है;

बीमा प्रीमियम की राशि संविदात्मक प्रकृति की होती है और पार्टियों के समझौते द्वारा स्थापित की जाती है;

बीमा वापसी योग्य या आंशिक रूप से वापसी योग्य है, अर्थात बीमाधारक या बीमित व्यक्ति को धन वापस करना संभव है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा स्वास्थ्य की रक्षा और बीमारी के मामले में आवश्यक चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के मामले में जनसंख्या की सामाजिक सुरक्षा प्रणाली के सबसे महत्वपूर्ण तत्वों में से एक है। अनिवार्य (सामाजिक) बीमा की शुरुआत 110 साल पहले जर्मनी में हुई थी और अब यह कई देशों में स्वास्थ्य देखभाल के वित्तपोषण का आधार है। स्वास्थ्य बीमा का अनिवार्य रूप, एक नियम के रूप में, उन देशों में उपयोग किया जाता है जहां सार्वजनिक स्वास्थ्य का बहुत महत्व है। स्वास्थ्य बीमा के रूप का चुनाव स्वास्थ्य देखभाल और पूरे देश के विकास की विशेषताओं पर निर्भर करता है। अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा का सिद्धांत फ्रांस, कनाडा, जर्मनी, नीदरलैंड में प्रचलित है।

रूस में, CHI जनसंख्या के लिए राज्य और सार्वभौमिक है। इसका मतलब यह है कि राज्य, अपने विधायी और कार्यकारी निकायों द्वारा प्रतिनिधित्व किया जाता है, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के संगठन के लिए बुनियादी सिद्धांतों को निर्धारित करता है, योगदान की दरें, बीमाकर्ताओं की सीमा निर्धारित करता है, और अनिवार्य चिकित्सा बीमा में योगदान के लिए विशेष राज्य निधि बनाता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा की सार्वभौमिकता सभी नागरिकों को चिकित्सा, औषधीय और निवारक देखभाल प्राप्त करने के लिए समान गारंटीकृत अवसर प्रदान करना है। सरकारी कार्यक्रमओएमएस।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा (CHI) स्वास्थ्य देखभाल में आबादी के हितों की सामाजिक सुरक्षा का एक रूप है, जो बीमाकृत घटना की स्थिति में, संचित धन की कीमत पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने और स्थापित निवारक उपायों के वित्तपोषण की गारंटी देता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के बुनियादी कार्यक्रम के ढांचे के भीतर संघीय कानून। सशुल्क दवा के साथ, इस प्रकार का बीमा चिकित्सा देखभाल की लागत को कवर करने का एक उपकरण है; मुफ्त दवा के साथ, यह चिकित्सा खर्चों के वित्तपोषण का एक अतिरिक्त स्रोत है। स्वास्थ्य बीमा के साथ, बीमित व्यक्ति बीमाकर्ता की कीमत पर चिकित्सा देखभाल की लागतों की भरपाई करने की संभावना में रुचि रखता है।

एमएचआई प्रणाली के तीन मुख्य कार्य हैं (देखें परिशिष्ट I):

1. क्षेत्र के सभी निवासियों के लिए चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के समान अवसर सुनिश्चित करना;

2. वित्तीय स्थिरता सुनिश्चित करना;

3. जनसंख्या का पूर्ण बीमा कवरेज रूसी संघ.

वैश्विक मानकों के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा एक बीमारी से उत्पन्न होने वाले जोखिमों के दो समूहों को कवर करता है:

1. स्वास्थ्य, पुनर्वास और देखभाल की बहाली के लिए चिकित्सा सेवाओं की लागत;

2. बीमारी के दौरान और उसके बाद विकलांगता की शुरुआत के साथ, पेशेवर गतिविधियों को करने की असंभवता के कारण श्रम आय का नुकसान।

चिकित्सा व्यय बीमा क्षति बीमा है और ग्राहक की स्थिति को अप्रत्याशित खर्चों से बचाता है।

किसी भी प्रणाली की तरह, बीमा दवा कुछ सिद्धांतों पर आधारित होनी चाहिए। सबसे महत्वपूर्ण निम्नलिखित हैं:

1. स्वास्थ्य बीमा पूरी आबादी के अधीन है: कामकाजी और गैर-कामकाजी। बीमाकृत व्यक्तियों का कवरेज व्यापक और सार्वभौमिक होना चाहिए, जिसमें रोकथाम, उपचार, पुनर्वास शामिल है।

2. इस कार्यक्रम के तहत सभी बीमित लोगों को उच्चतम स्तर की समान चिकित्सा देखभाल प्रदान की जानी चाहिए। इसका मतलब है कि प्रत्येक प्रकार की चिकित्सा देखभाल चिकित्सा और आर्थिक मानकों के आधार पर प्रदान की जानी चाहिए, जिसमें एक निश्चित मात्रा और चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता भी शामिल है। जो कुछ भी कार्यक्रम के दायरे से बाहर जाता है, उसे अतिरिक्त रूप से रोगी द्वारा पूर्व सूचना के साथ भुगतान किया जाना चाहिए।

3. अनिवार्य चिकित्सा बीमा की प्रणाली अप्रतिदेय आधार पर आधारित है। बीमा पॉलिसी के साथ एक बीमाकृत नागरिक को देश के किसी भी क्षेत्र में चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने का अधिकार है, चाहे निवास स्थान की परवाह किए बिना, साथ ही एक चिकित्सा संस्थान और उपस्थित चिकित्सक की पसंद (चिकित्सा संस्थानों के भीतर जिसके साथ बीमा कंपनी ने एक समझौता किया है)।

4. प्रत्येक नागरिक को स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा का अधिकार है, यहां तक ​​कि ऐसी चिकित्सा सेवाओं के लिए भी जो स्थापित न्यूनतम से आगे जाती हैं।

5. बीमा दवा वह दवा है जो घाटे को नहीं पहचानती है। रोगी को उच्च योग्य चिकित्सा देखभाल के प्रावधान की गारंटी है।

6. बीमा चिकित्सा के लिए उच्च चिकित्सा संस्कृति और व्यावसायिकता की आवश्यकता होती है। प्रत्येक डॉक्टर को लाइसेंस प्राप्त होना चाहिए और एक निश्चित प्रकार की गतिविधि के लिए अनुमति प्राप्त करनी चाहिए।

रूस में बीमा सेवाएं उत्तरोत्तर विकसित हो रही हैं। अधिकांश रूसी पहले से ही जानते हैं कि अनिवार्य चिकित्सा बीमा क्या है और वे एक चिकित्सा नीति के मालिक हैं। वहीं, स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा और इसके लाभों के बारे में सभी को पूरी जानकारी नहीं है। इन दोनों प्रजातियों में, स्पष्ट समानता के साथ, बहुत अंतर है (देखें परिशिष्ट II)।

जैसा कि आर्थिक अनुसंधान के किसी भी विषय में होता है, बीमा में, चिकित्सा बीमा सहित, वस्तुएँ और विषय होते हैं।

स्वास्थ्य बीमा के विषय हैं: एक नागरिक, एक बीमाधारक, एक बीमा चिकित्सा संगठन (बीमाकर्ता), एक चिकित्सा संस्थान।

एक बीमाकर्ता एक विशेष संगठन (राज्य या गैर-राज्य) होता है जो एक मौद्रिक निधि के निर्माण और उपयोग के लिए जिम्मेदार होता है। स्वास्थ्य बीमा में ये हैं चिकित्सा बीमा संगठन - कानूनी संस्थाएंजो स्वास्थ्य बीमा करते हैं और स्वास्थ्य बीमा में संलग्न होने का अधिकार रखते हैं।

पॉलिसीधारक - एक कानूनी या प्राकृतिक व्यक्ति जो नामित फंड को निश्चित भुगतान करता है। स्वैच्छिक और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा में, पॉलिसीधारक भिन्न होते हैं। अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए बीमाकर्ता हैं: गैर-कामकाजी आबादी के लिए - गणराज्यों, क्षेत्रों, क्षेत्रों, शहरों, स्थानीय प्रशासन के सरकारी निकाय; कामकाजी आबादी के लिए - उद्यम, संस्थान, व्यक्तिगत श्रम गतिविधि में लगे व्यक्ति। स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा में बीमाकर्ता नागरिक क्षमता वाले व्यक्तिगत नागरिक या नागरिकों के हितों का प्रतिनिधित्व करने वाले उद्यम और संगठन हैं।

बीमा प्रणाली में चिकित्सा संस्थान लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा और निवारक उपचार संस्थान (HCI), अनुसंधान और चिकित्सा संस्थान, चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले अन्य संस्थान, साथ ही व्यक्तिगत और सामूहिक रूप से चिकित्सा गतिविधियों में लगे व्यक्ति हैं।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा का उद्देश्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा सेवाएं हैं। स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा का उद्देश्य बीमित घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की लागत से जुड़ा बीमित जोखिम है।

प्रत्येक बीमित व्यक्ति या बीमित व्यक्ति, एमएचआई समझौते द्वारा निर्धारित तरीके से, एक चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा अनिवार्य चिकित्सा बीमा की बीमा चिकित्सा नीति जारी की जाती है। रूसी संघ के क्षेत्र में, एकल नमूने के अनिवार्य चिकित्सा बीमा की बीमा पॉलिसी है।

एक बीमा पॉलिसी एक दस्तावेज है जो किसी व्यक्ति को अनिवार्य चिकित्सा बीमा या स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान की गारंटी देता है। यदि कोई व्यक्ति, किसी भी कारण से, व्यक्तिगत रूप से पॉलिसी प्राप्त नहीं कर सकता है, तो इसे किसी अन्य व्यक्ति द्वारा निवास स्थान पर प्रमाणित मुख्तारनामा द्वारा प्राप्त किया जा सकता है। यदि पॉलिसी खो जाती है, तो एक डुप्लीकेट नि:शुल्क जारी किया जाता है।

पॉलिसी प्राप्त होने पर, नागरिकों को सीएचआई कार्यक्रम, इसकी शर्तों, बीमा कंपनियों के दायित्वों, चिकित्सा संस्थानों, उनकी जिम्मेदारियों, साथ ही स्वास्थ्य को संरक्षित और बढ़ावा देने के लिए नागरिकों के अधिकारों और दायित्वों से परिचित होना आवश्यक है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा देश की अर्थव्यवस्था के बाजार संबंधों के संक्रमण में नागरिकों के लिए सामाजिक सुरक्षा का एक रूप है और इसे उपलब्ध स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों के तर्कसंगत उपयोग के साथ गारंटीकृत मात्रा और गुणवत्ता की सस्ती और मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

सीएचआई फंड रूसी संघ के राज्य के स्वामित्व वाले हैं।

सीएचआई के ढांचे के भीतर चिकित्सा देखभाल अनिवार्य चिकित्सा बीमा के बुनियादी और क्षेत्रीय कार्यक्रमों के अनुसार फेडरेशन के स्तर पर और फेडरेशन के विषयों में विकसित की जाती है। रूसी नागरिकों के लिए बुनियादी सीएचआई कार्यक्रम में सीएचआई के तहत प्रदान की जाने वाली मुख्य गारंटी शामिल है।

संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के बोर्ड की संरचना को रूसी संघ के विधायी प्राधिकरण द्वारा अनुमोदित किया गया है। क्षेत्रीय सीएचआई फंड के बोर्ड की संरचना को क्षेत्र के प्रतिनिधि प्राधिकरण द्वारा अनुमोदित किया जाता है। बोर्ड के अध्यक्ष का चुनाव संघीय (क्षेत्रीय) अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष के बोर्ड के सदस्यों द्वारा किया जाता है।

संघीय (प्रादेशिक) अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष का बोर्ड बीमाकर्ताओं के दो प्रतिनिधियों की भागीदारी के लिए प्रदान करता है।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष का बोर्ड स्वैच्छिक आधार पर कार्य करता है। निधि के बोर्ड के बीमित सदस्य रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्र में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के विकास के लिए दिशा-निर्देश निर्धारित करने में भाग लेते हैं और अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि के सही उपयोग को नियंत्रित करते हैं।

स्वास्थ्य बीमा स्वास्थ्य सुरक्षा में जनसंख्या के हितों की सामाजिक सुरक्षा का एक रूप है। स्वास्थ्य बीमा का उद्देश्य नागरिकों को बीमाकृत घटना की स्थिति में, संचित धन की कीमत पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने और निवारक उपायों के वित्तपोषण के लिए गारंटी देना है।

स्वास्थ्य बीमा दो प्रकार के होते हैं: अनिवार्य और स्वैच्छिक।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा राज्य के सामाजिक बीमा का एक अभिन्न अंग है और रूसी संघ के सभी नागरिकों को अनिवार्य चिकित्सा बीमा की कीमत पर और अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के अनुरूप शर्तों पर चिकित्सा और दवा सहायता प्राप्त करने के समान अवसर प्रदान करता है। इसलिए, अनिवार्य चिकित्सा बीमा की प्रणाली को दो पक्षों से माना जाना चाहिए: एक तरफ, यह पेंशन और सामाजिक बीमा के साथ-साथ सामाजिक सुरक्षा की राज्य प्रणाली का एक अभिन्न अंग है, दूसरी ओर, यह एक वित्तीय तंत्र है स्वास्थ्य देखभाल के वित्तपोषण और चिकित्सा सेवाओं के भुगतान के लिए बजट आवंटन के लिए अतिरिक्त धन उपलब्ध कराना।

स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के आधार पर किया जाता है और अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों द्वारा स्थापित की तुलना में नागरिकों को अतिरिक्त और अन्य चिकित्सा सेवाएं प्रदान करता है। स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा सामूहिक और व्यक्तिगत हो सकता है। स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा सार्वजनिक स्वास्थ्य और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा की प्रणाली में एक महत्वपूर्ण अतिरिक्त है। स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा का मुख्य उद्देश्य बीमित नागरिकों को वित्तीय खर्चों और बीमारी या चोट से जुड़े नुकसान की भरपाई करना है जो राज्य या अनिवार्य बीमा दवा द्वारा कवर नहीं किया जाता है।

स्वास्थ्य बीमा के विषय हैं:

• - नागरिक;
• - बीमाकृत;
• - बीमा चिकित्सा संगठन;
• - चिकित्सा संस्थान।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत बीमाकर्ता हैं:

• - गैर-कामकाजी आबादी के लिए - क्षेत्रों, शहरों, स्थानीय प्रशासन के सरकारी निकाय;
• - कामकाजी आबादी के लिए - उद्यम, संस्थान, संगठन, स्व-नियोजित व्यक्ति और फ्रीलांसर (बाद में उद्यमों के रूप में संदर्भित)।

स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के मामले में बीमाकर्ता कानूनी क्षमता वाले व्यक्तिगत नागरिक हैं और/या नागरिकों के हितों का प्रतिनिधित्व करने वाले उद्यम हैं।

बीमा चिकित्सा संगठन कानूनी संस्थाएं हैं जो चिकित्सा बीमा प्रदान करती हैं और चिकित्सा बीमा में संलग्न होने के लिए राज्य परमिट (लाइसेंस) रखती हैं। स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में चिकित्सा संस्थान लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा और निवारक संस्थान, अनुसंधान और चिकित्सा संस्थान, साथ ही व्यक्तिगत और सामूहिक रूप से चिकित्सा गतिविधियों में लगे व्यक्ति हैं।

स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा का उद्देश्य बीमित घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल की लागत से जुड़ा बीमित जोखिम है।

चिकित्सा बीमा के विषयों के बीच संपन्न एक समझौते के रूप में चिकित्सा बीमा किया जाता है। स्वास्थ्य बीमा के विषय रूसी संघ के कानून के अनुसार संपन्न अनुबंध के तहत दायित्वों को पूरा करते हैं।

एक चिकित्सा बीमा अनुबंध बीमाधारक और बीमा चिकित्सा संगठन के बीच एक समझौता है, जिसके अनुसार बाद वाला अनिवार्य और स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के तहत बीमित दल को एक निश्चित मात्रा और गुणवत्ता या अन्य सेवाओं की चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को व्यवस्थित और वित्तपोषित करने का कार्य करता है। कार्यक्रम।

प्रत्येक नागरिक जिसके संबंध में एक चिकित्सा बीमा अनुबंध समाप्त हो गया है या जिसने अपने दम पर ऐसा समझौता किया है, एक बीमा चिकित्सा पॉलिसी प्राप्त करता है, जो लगातार उसके हाथों में होती है।

बीमा चिकित्सा नीति रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में, साथ ही अन्य राज्यों के क्षेत्रों में मान्य है, जिनके साथ रूसी संघ के नागरिकों के चिकित्सा बीमा पर समझौते हैं।

स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में, रूसी संघ के नागरिकों को अधिकार है:

• - अनिवार्य और स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा;
• - चिकित्सा बीमा कंपनी का विकल्प;
• - अनिवार्य और स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के अनुबंधों के अनुसार एक चिकित्सा संस्थान और एक डॉक्टर की पसंद;
• - निवास के स्थायी स्थान के बाहर सहित, पूरे रूसी संघ में चिकित्सा देखभाल प्राप्त करना;
• - अनुबंध की शर्तों के अनुसार मात्रा और गुणवत्ता के अनुरूप चिकित्सा सेवाओं की प्राप्ति, वास्तव में भुगतान किए गए बीमा प्रीमियम की राशि की परवाह किए बिना;
• - बीमाधारक, चिकित्सा बीमा संगठन, चिकित्सा संस्थान के खिलाफ दावा दायर करना, जिसमें उनकी गलती के कारण होने वाली क्षति के लिए सामग्री क्षतिपूर्ति शामिल है, भले ही यह चिकित्सा बीमा अनुबंध में प्रदान किया गया हो या नहीं;
• - स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के लिए बीमा प्रीमियम के एक हिस्से की वापसी, अगर यह अनुबंध की शर्तों द्वारा निर्धारित किया जाता है।

रूसी संघ के क्षेत्र में, स्टेटलेस व्यक्तियों के पास स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में रूसी संघ के नागरिकों के समान अधिकार और दायित्व हैं।

चिकित्सा संस्थान, रूसी संघ के कानून और अनुबंध की शर्तों के अनुसार, प्रदान की गई चिकित्सा सेवाओं की मात्रा और गुणवत्ता के लिए और बीमित पक्ष को चिकित्सा सहायता प्रदान करने से इनकार करने के लिए जिम्मेदार हैं। अनुबंध की शर्तों के चिकित्सा संस्थान द्वारा उल्लंघन के मामले में, बीमा चिकित्सा संगठन को चिकित्सा सेवाएं प्रदान करने की लागतों को आंशिक रूप से या पूरी तरह से प्रतिपूर्ति नहीं करने का अधिकार है।

एक अनिवार्य चिकित्सा बीमा अनुबंध को समाप्त करने के लिए एक अनुचित इनकार के लिए, एक चिकित्सा बीमा संगठन को अदालत के फैसले से चिकित्सा बीमा में संलग्न होने के अधिकार के लाइसेंस से वंचित किया जा सकता है।

स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में, बीमाधारक का अधिकार है:

• - सभी प्रकार के स्वास्थ्य बीमा में भागीदारी;
• - बीमा संगठन का मुफ्त विकल्प;
• - चिकित्सा बीमा अनुबंध की शर्तों की पूर्ति पर नियंत्रण;
• - अनुबंध की शर्तों के अनुसार स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के मामले में बीमा चिकित्सा संगठन से बीमा प्रीमियम के एक हिस्से का पुनर्भुगतान।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा राज्य की सामाजिक बीमा प्रणाली का हिस्सा है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा अनुबंध एक समझौता है जिसके अनुसार बीमित नागरिकों को चिकित्सा सेवाएं प्राप्त करने का अधिकार है। ऐसी सेवाओं की सूची और मात्रा अनिवार्य चिकित्सा बीमा की प्रणाली में शामिल चिकित्सा संस्थानों में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रमों द्वारा स्थापित की जाती है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य बीमा पर" कानून द्वारा विनियमित है और निम्नलिखित संगठनात्मक, कानूनी और आर्थिक सिद्धांतों पर आधारित है:

• - सार्वभौमिकता, अर्थात्। रूसी संघ के सभी नागरिक, लिंग, आयु, स्वास्थ्य की स्थिति, व्यक्तिगत आय के स्तर की परवाह किए बिना, चिकित्सा सेवाएं प्राप्त करने का अधिकार रखते हैं;
• - राज्य का दर्जा, यानी। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के फंड रूसी संघ के स्वामित्व वाले हैं, वे अनिवार्य चिकित्सा बीमा, विशेष बीमा संगठनों के संघीय और क्षेत्रीय निधियों द्वारा प्रबंधित किए जाते हैं;
• - गैर-व्यावसायिक प्रकृति, अर्थात्। बीमा चिकित्सा संगठन, कानून की आवश्यकताओं के अनुसार, गैर-व्यावसायिक आधार पर अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर गतिविधियों को अंजाम देते हैं, इसलिए, अनिवार्य चिकित्सा बीमा संचालन से सभी लाभ अनिवार्य चिकित्सा बीमा प्रणाली के वित्तीय भंडार को फिर से भरने के लिए निर्देशित होते हैं।

कार्यान्वयन सार्वजनिक नीतिअनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के संघीय और क्षेत्रीय कोष लागू किए जाते हैं।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा अनुबंध बीमाधारक - नियोक्ता या निकाय के बीच संपन्न होता है राज्य की शक्तिऔर बीमाकर्ता क्रमशः कामकाजी या गैर-कामकाजी आबादी के बीमा पर।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा अनुबंध के तहत बीमित व्यक्ति वे व्यक्ति होते हैं जिनके पक्ष में एक बीमा अनुबंध संपन्न किया गया है, अर्थात। रूसी संघ के सभी नागरिक, साथ ही विदेशी नागरिकस्थायी रूप से रूस में रह रहे हैं। बीमित नागरिकों को अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी की आवश्यकता होती है, जो नाममात्र है, इसमें बीमा चिकित्सा संगठन और चिकित्सा संस्थानों को इंगित करना होगा जिसमें बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने का अधिकार है।

स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के विकास के आधार के रूप में स्वास्थ्य बीमा का मॉडल। स्वास्थ्य बीमा के उद्देश्य और सिद्धांत। स्वास्थ्य बीमा के प्रकार। अनिवार्य चिकित्सा बीमा (CHI) और स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा (VHI) की वस्तुएँ और विषय। रूसी संघ के नागरिकों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए राज्य की गारंटी का कार्यक्रम।

स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों के लिए वित्त पोषण के मुख्य स्रोत।

स्वास्थ्य देखभाल में राज्य की नीति का उद्देश्य और उद्देश्य।

रूसी स्वास्थ्य सुधार के केंद्र में स्वास्थ्य बीमा के एक मॉडल में संक्रमण का विचार है। स्वास्थ्य बीमा एक प्रकार का सामाजिक बीमा है, जो स्वास्थ्य की सुरक्षा में जनसंख्या के हितों की सामाजिक सुरक्षा का एक रूप है।

स्वास्थ्य बीमा का उद्देश्य बीमाकृत घटना की स्थिति में नागरिकों को एक गारंटी प्रदान करना है, संचित धन की कीमत पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करना और बीमारियों को रोकने के लिए वित्तपोषण के उपाय करना है। स्वास्थ्य बीमा दो रूपों में किया जाता है: अनिवार्य और स्वैच्छिक।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा (CHI) - राज्य सामाजिक बीमाअनिवार्य चिकित्सा बीमा की कीमत पर और अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के अनुरूप शर्तों पर सभी नागरिकों को चिकित्सा और दवा सहायता प्राप्त करने के समान अवसर प्रदान करना। स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा (वीएचआई) नागरिकों को अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों द्वारा स्थापित सेवाओं से अधिक अतिरिक्त चिकित्सा या अन्य सेवाएं प्रदान करता है।

चिकित्सा बीमा का उद्देश्य व्यक्तिगत नागरिकों के लिए एक बीमित घटना (बीमारी, चोट, विषाक्तता) की स्थिति में चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की लागत से जुड़ा बीमाकृत जोखिम है। बीमा के विषय हैं: नागरिक, पॉलिसीधारक, बीमाकर्ता, चिकित्सा संगठन। रूसी संघ में अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत बीमाधारक हैं:

कामकाजी आबादी के लिए - उद्यम, संस्थान, संगठन, आईटीडी में शामिल व्यक्ति, अर्थात। नियोक्ता;

गैर-कामकाजी आबादी के लिए - राज्य सत्ता और स्थानीय स्वशासन के निकाय। वीएचआई के तहत बीमाकर्ता नागरिक क्षमता वाले व्यक्तिगत नागरिक और (या) उद्यम और संगठन हैं जो नागरिकों के हितों का प्रतिनिधित्व करते हैं।

बीमाकर्ता बीमा संगठन हैं - कानूनी संस्थाएं जो चिकित्सा बीमा प्रदान करती हैं और चिकित्सा बीमा में संलग्न होने के अधिकार के लिए राज्य परमिट (लाइसेंस) रखती हैं। स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में चिकित्सा संस्थान चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा संस्थान हैं, साथ ही व्यक्तिगत रूप से चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले व्यक्ति भी हैं।

स्वास्थ्य बीमा एकजुटता के सिद्धांत और संचय सिद्धांत के अनुसार किया जा सकता है। एकजुटता का सिद्धांत प्रत्येक व्यक्ति के स्वास्थ्य की सुरक्षा के लिए पूरे समाज की जिम्मेदारी और लागत का तात्पर्य है। जब इसे लागू किया जाता है, तो बीमा प्रीमियम विशेष राज्य निधियों में जमा होता है। राज्य इन निधियों के संग्रह और खर्च के लिए जिम्मेदार है, जबकि बीमा के वित्तीय संसाधनों के उपयोग की संभावनाओं और प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की मात्रा और गुणवत्ता दोनों के क्षेत्रीय संरेखण को सुनिश्चित करता है। इस मामले में बीमा प्रीमियम गैर-वापसी योग्य हैं। स्वास्थ्य बीमा का संचयी सिद्धांत प्रत्येक नागरिक की अपने व्यक्तिगत खाते (बीमा की पहचान) में संचित बीमा निधि की राशि के लिए जिम्मेदारी का तात्पर्य है। यह सिद्धांतबीमा बचत के व्यक्तिगत लेखांकन, उनकी विरासत, बचत से अधिक राशि में बीमित घटनाओं का भुगतान, एक निश्चित अवधि के लिए अप्रयुक्त धन से बने बीमा प्रीमियम का भुगतान (बीमाकृत घटनाओं की अनुपस्थिति में) प्रदान करता है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए बीमा प्रीमियम अर्जित मजदूरी के प्रतिशत के रूप में निर्धारित किया जाता है। रूसी संघ में, 01/01/2005 से बीमा प्रीमियम दर वेतन निधि का 2.8% है। प्रत्येक नागरिक जिसके संबंध में एक चिकित्सा बीमा अनुबंध समाप्त हो गया है या जो इस तरह के समझौते को स्वतंत्र रूप से समाप्त करता है, एक बीमा चिकित्सा पॉलिसी प्राप्त करता है।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा (सीएमआई) का मूल सिद्धांत अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के ढांचे के भीतर रोगी को मुफ्त और सुलभ चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की संभावना है। इसके आधार पर विकसित मौजूदा संघीय और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम बीमारियों और रुग्ण स्थितियों की सूची निर्धारित करते हैं, जिनका निदान और उपचार सीएचआई की कीमत पर किया जाता है। इस सूची में अधिकांश मौजूदा तीव्र और पुरानी बीमारियां और स्थितियां शामिल हैं। इसके अलावा, चिकित्सा के ऐसे क्षेत्र जैसे कि मनोचिकित्सा, तपेदिक विरोधी, आपातकालीन चिकित्सा देखभाल, स्वच्छता और महामारी विरोधी गतिविधियों का प्रावधान, रक्त आधान स्टेशनों का संचालन और कुछ अन्य कानून द्वारा प्रदान किए जाते हैं और विभिन्न स्तरों पर बजट से वित्तपोषित होते हैं। वर्तमान में, मुख्य समस्याओं में से एक स्वास्थ्य देखभाल में वित्तीय तंत्र का निर्माण है।

स्वास्थ्य सेवा में वित्तीय तंत्र- यह वित्तीय संसाधनों की योजना बनाने, व्यवस्थित करने और उत्तेजित करने में व्यक्त तत्वों की बातचीत की एक प्रणाली है। सीएचआई प्रणाली स्वास्थ्य देखभाल का एक अभिन्न अंग है, जो बदले में राष्ट्रीय का हिस्सा है वित्तीय प्रणालीआरएफ, इसलिए, सभी स्रोत जिनसे धन प्राप्त होता है, उन्हें दो समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1. केंद्रीकृत स्रोत:

• विभिन्न स्तरों से आय बजट प्रणालीआरएफ;
• संघीय सीएचआई फंड; प्रादेशिक सीएचआई फंड;
• राज्य ऋण, ऋण, आदि।

2. विकेंद्रीकृत स्रोत:

• चिकित्सा संस्थानों के वित्तपोषण के उद्देश्य से उद्यमों की निधि;
• स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा की निधि;
• सशुल्क चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान से धन;
• निवेश आय (जमा, सरकारी प्रतिभूतियां, आदि)

रूसी संघ में चिकित्सा बीमा- स्वास्थ्य की सुरक्षा में जनसंख्या के हितों की सामाजिक सुरक्षा का एक रूप। 5

रूसी संघ के क्षेत्र में बीमा गतिविधियों को लाइसेंस देने की शर्तों में स्वास्थ्य बीमा अवधारणाको "बीमा के प्रकारों के एक समूह के रूप में परिभाषित किया गया है जो बीमाकर्ता द्वारा आवेदन करने वाले बीमित व्यक्ति के अतिरिक्त खर्चों के लिए आंशिक या पूर्ण मुआवजे की राशि में बीमा भुगतान (बीमा कवरेज का भुगतान) करने के लिए बीमाकर्ता के दायित्वों को प्रदान करता है। स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम में शामिल चिकित्सा सेवाओं के लिए चिकित्सा संस्थानों को"।

स्वास्थ्य बीमा का उद्देश्यएक बीमाकृत घटना की स्थिति में रूसी संघ के नागरिकों को संचित धन की कीमत पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने और निवारक उपायों के वित्तपोषण की गारंटी देना है। 6

रूसी संघ के क्षेत्र में, स्थायी रूप से रूस में रहने वाले स्टेटलेस व्यक्तियों या विदेशी नागरिकों के पास स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में रूसी संघ के नागरिकों के समान अधिकार और दायित्व हैं।

रूसी संघ के क्षेत्र में चिकित्सा बीमा दो प्रकारों में किया जाता है: अनिवार्य और स्वैच्छिक। अनिवार्य बीमा कानून के आधार पर किया जाता है, और स्वैच्छिक बीमा बीमाधारक और बीमाकर्ता के बीच संपन्न एक समझौते के आधार पर किया जाता है। बीमा के इन रूपों में से प्रत्येक की अपनी विशेषताएं हैं।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा (सीएमआई) और स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा (वीएचआई) के बीच अंतरइस प्रकार हैं:

1. सीएचआई के तहत बीमा की बाध्यता कानून के अनुसार है, और वीएमआई के तहत - केवल संविदात्मक संबंधों पर आधारित है, जो, हालांकि, बीमाधारक और बीमाकर्ता के बीच एक बीमा अनुबंध समाप्त करके सीएचआई की आवश्यकता को बाहर नहीं करता है (अनुच्छेद 936 का) रूसी संघ का नागरिक संहिता, भाग 2)।

2. अनिवार्य चिकित्सा बीमा और स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के बीच मुख्य अंतर उन संबंधों के क्षेत्र में है जो बीमा निधि की कीमत पर चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उनके विषयों के बीच उत्पन्न होते हैं। यदि नागरिकों, नियोक्ताओं और राज्य के हितों के सामाजिक हितों को सुनिश्चित करने के लिए सीएचआई किया जाता है, तो वीएचआई केवल नागरिकों (व्यक्तिगत या सामूहिक) और नियोक्ताओं के सामाजिक हितों को सुनिश्चित करने के लिए लागू किया जाता है।

3. पिछले अंतर से, विशेष रूप से, अंतर यह है कि सीएचआई और वीएचआई के तहत बीमाकर्ता कौन हैं: सीएचआई के तहत - ये सीएचआई के साथ कार्यकारी अधिकारी और नियोक्ता हैं - नागरिक और नियोक्ता।

4. वीएचआई के तहत संबंध, जैसे सीएचआई, सामाजिक बीमा से संबंधित हैं, जिसका उद्देश्य बीमाकृत दल को एक निश्चित मात्रा और गुणवत्ता के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को व्यवस्थित और वित्त करना है, लेकिन वीएचआई कार्यक्रमों के तहत (तालिका 3.1)।

तालिका 3.1 वीएचआई और सीएचआई सिस्टम के बीच मुख्य अंतर

स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा	अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा
व्यक्तिगत बीमा से संबंधित एक प्रकार की वित्तीय और व्यावसायिक गतिविधि।	राज्य सामाजिक बीमा प्रणाली का हिस्सा।
व्यक्तिगत और सामूहिक स्वैच्छिक बीमा।	सामान्य अनिवार्य बीमा।
बीमाकर्ता - कानूनी संस्थाएं और व्यक्ति।	बीमाकर्ता - नियोक्ता, राज्य (स्थानीय और कार्यकारी अधिकारी)।
यह नियोक्ताओं के बीमा प्रीमियम या नागरिकों के व्यक्तिगत धन की कीमत पर किया जाता है।	कामकाजी आबादी के लिए, यह बिना किसी असफलता के उद्यमों द्वारा काटे गए योगदान की कीमत पर किया जाता है। गैर-कामकाजी आबादी के लिए, यह निकायों के संबंधित बजट की कीमत पर किया जाता है राज्य प्रशासन और स्थानीय प्रशासन।
बीमा कार्यक्रम (सेवाओं की सूची) बीमाकर्ता और बीमाधारक के बीच समझौते द्वारा निर्धारित किया जाता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों द्वारा स्थापित की तुलना में नागरिकों को अतिरिक्त मात्रा में चिकित्सा सेवाएं प्रदान करता है।	बीमा कार्यक्रम (सेवाओं की न्यूनतम गारंटी) प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा निर्धारित किया जाता है और संघ के विषय, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के राज्य अधिकारियों द्वारा अनुमोदित किया जाता है। रूसी संघ के सभी नागरिकों को चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के समान अवसर प्रदान करता है।

5. पूर्वगामी के परिणामस्वरूप, सामान्य लक्ष्यों का पीछा करना और बीमा का एक सामान्य उद्देश्य होना - सीएचआई और वीएचआई बीमा विषयों में काफी भिन्न होते हैं - उनके पास न केवल बीमाकर्ता, बल्कि बीमाकर्ता भी भिन्न होते हैं। VHI के लिए, ये गैर-सरकारी संगठन हैं जिनका कोई भी संगठनात्मक और कानूनी रूप है, OMS के लिए, वे राज्य संगठन हैं।

6. एमएचआई और वीएचआई भी धन के स्रोतों के संदर्भ में भिन्न हैं। वीएचआई के पास नागरिकों की व्यक्तिगत आय या संगठनों की आय है, सीएचआई के पास शुल्क और कर हैं।

कई अंतरों को सूचीबद्ध किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, कानूनी विनियमन तंत्र के संदर्भ में, लेकिन केवल सबसे बुनियादी लोगों को सूचीबद्ध किया गया था।

रूसी संघ में चिकित्सा बीमा विनियमित है:

रूसी संघ का नागरिक संहिता, 26.01.1996 का भाग II। (02.02.2006 को यथा संशोधित);

रूसी संघ का टैक्स कोड (भाग दो) (31 दिसंबर, 2001 को संशोधित);

कानून "रूसी संघ में बीमा व्यवसाय के संगठन पर" दिनांक 27.11.97। (21 जुलाई 2005 को यथा संशोधित);

28 जून, 1991 को कानून "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य बीमा पर" (23 दिसंबर, 2003 को संशोधित);

"नागरिकों के स्वास्थ्य की सुरक्षा पर रूसी संघ के कानून की मूल बातें" दिनांक 02.02.2006;

अन्य विशेष नियम।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा में, इसके मुख्य विषयों में शामिल हैं:

बीमित, या नागरिक;

बीमा चिकित्सा संगठन (बीमाकर्ता);

चिकित्सा संस्थान;

पॉलिसीधारक;

संघीय और क्षेत्रीय सीएचआई फंड।

सेवा बीमित व्यक्ति ऐसे व्यक्ति शामिल हैं जिनके पक्ष में स्वास्थ्य बीमा प्रदान किया गया है। ऐसे व्यक्ति, उदाहरण के लिए रूस में, रूसी संघ के नागरिक हैं, दोनों काम कर रहे हैं और काम नहीं कर रहे हैं, साथ ही विदेशी नागरिक और श्रम अनुबंधों के तहत काम करने वाले स्टेटलेस व्यक्ति हैं, जो स्वतंत्र रूप से खुद को काम प्रदान करते हैं। एक बीमित घटना की स्थिति में, उन्हें बीमा निधि की कीमत पर चिकित्सा सेवाएं प्रदान की जाती हैं।

वर्तमान में ओएमएस . में बीमाकर्ता हैं बीमा चिकित्सा संगठन (एसएमओ) , जो स्वास्थ्य बीमा प्रदान करने वाली कानूनी संस्थाओं के रूप में कार्य करता है और स्वास्थ्य बीमा में संलग्न होने के अधिकार के लिए राज्य परमिट (लाइसेंस) रखता है। वे स्वामित्व के किसी भी रूप की स्वतंत्र व्यावसायिक संस्थाएं हैं।

बीमा चिकित्सा संगठन प्रदर्शन करता है: चिकित्सा संस्थानों को चिकित्सा सेवाओं के लिए भुगतान और भुगतान, चिकित्सा देखभाल की मात्रा और गुणवत्ता पर प्रत्यक्ष नियंत्रण का संगठन, अपने ग्राहकों के अधिकारों और हितों की सुरक्षा, बीमा पॉलिसियों को जारी करना और लेखांकन सुनिश्चित करना।

सीएचआई प्रणाली में बीमा प्रक्रिया के भागीदार भी हैं चिकित्सा संस्थान . ऐसे सीएचआई प्रणाली में लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा संस्थान, अनुसंधान और चिकित्सा संस्थान, चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले अन्य संस्थान, साथ ही व्यक्तिगत और सामूहिक रूप से चिकित्सा गतिविधियों में लगे व्यक्ति हैं।

पॉलिसीधारकों ऐसे व्यक्तिगत नागरिक हो सकते हैं जो व्यक्तिगत आय से अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि तक बीमा प्रीमियम का भुगतान करते हैं। यह कर्मचारियों और आबादी की अन्य श्रेणियों (स्व-रोजगार, व्यक्तिगत उद्यमी, आदि) दोनों पर लागू होता है। इस मामले में, बीमाधारक और बीमाधारक एक व्यक्ति में संयुक्त होते हैं।

राज्य एक बीमाकर्ता के रूप में भी कार्य करता है। यह इस भूमिका को निभाता है, पहला, राज्य के स्वामित्व वाले उद्यमों के कर्मचारियों के लिए योगदान करके, और दूसरा, यह गैर-कामकाजी आबादी के लिए बीमा प्रीमियम के भुगतानकर्ता के रूप में कार्य करता है।

संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (एफएफओएमएस) एक स्वतंत्र राज्य गैर-लाभकारी वित्तीय और क्रेडिट संस्थान है, जो संघीय सरकार के प्रति जवाबदेह है। फंड के बजट और इसके निष्पादन पर रिपोर्ट को रूसी संघ की संघीय विधानसभा द्वारा वार्षिक रूप से अनुमोदित किया जाता है।

फंड के वित्तीय संसाधनों का गठन किसके द्वारा किया जाता है:

वेतन निधि के 1.1% की राशि में एकीकृत सामाजिक कर निधि के संदर्भ में एकीकृत सामाजिक कर;

संयुक्त कार्यक्रमों के कार्यान्वयन के लिए क्षेत्रीय सीएचआई निधियों का योगदान;

रिपब्लिकन अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के कार्यान्वयन के लिए संघीय बजट से विनियोग;

इन निधियों को बैंक जमा और अत्यधिक तरल सरकारी प्रतिभूतियों में रखकर निधि के अस्थायी रूप से मुक्त धन के उपयोग से होने वाली आय।

सेवा संघीय कोष के कार्यचीसंबद्ध करना:

वित्तीय सहायता के प्रावधान के माध्यम से अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तपोषण को सुनिश्चित करने के लिए अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष की गतिविधियों के लिए शर्तों का संरेखण;

सीएचआई के ढांचे के भीतर लक्षित कार्यक्रमों का वित्तपोषण;

नागरिकों के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए आदर्श नियमों का अनुमोदन;

नियामक दस्तावेजों का विकास;

रूसी संघ के पूरे क्षेत्र के लिए बुनियादी सीएचआई कार्यक्रम के विकास में भागीदारी;

क्षेत्रीय सीएचआई फंड के संगठन में भागीदारी;

स्वास्थ्य बीमा के क्षेत्र में अंतर्राष्ट्रीय सहयोग;

सीएचआई के वित्तपोषण के कार्यों को पूरा करने के लिए वित्तीय और ऋण गतिविधियों का कार्यान्वयन;

सीएचआई के लिए अनुसंधान कार्य और विशेषज्ञों का प्रशिक्षण करना।

प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (टीएफओएमएस) रूसी संघ के घटक संस्थाओं के क्षेत्रों में बनाए गए हैं, स्वतंत्र राज्य गैर-लाभकारी वित्तीय और क्रेडिट संस्थान हैं और प्रतिनिधि और कार्यकारी शक्ति के संबंधित निकायों के प्रति जवाबदेह हैं। TFOMS के वित्तीय संसाधन राज्य के स्वामित्व वाले हैं, बजट, अन्य फंडों में शामिल नहीं हैं, और निकासी के अधीन नहीं हैं। वे इसके द्वारा बनते हैं:

मजदूरी निधि के 2.0% की राशि में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के संदर्भ में एकीकृत सामाजिक कर;

गैर-कामकाजी आबादी के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए रूसी संघ के घटक संस्थाओं के बजट में प्रदान की गई धनराशि (कोई टैरिफ या मानक नहीं है);

बैंक जमा और सरकारी प्रतिभूतियों में निवेश करके अस्थायी रूप से मुक्त धन के उपयोग से प्राप्त आय;

बीमाकर्ताओं, चिकित्सा संस्थानों और अन्य संस्थाओं के खिलाफ सहारा दावों की प्रस्तुति के परिणामस्वरूप एकत्रित धन;

बीमा प्रीमियम के भुगतान की प्रक्रिया के उल्लंघन के लिए पॉलिसीधारकों के खिलाफ वित्तीय प्रतिबंधों के आवेदन से प्राप्त धन।

प्रादेशिक सीएचआई फंड का मुख्य कार्य सार्वभौमिकता और सामाजिक न्याय के सिद्धांतों पर रूसी संघ के घटक संस्थाओं के प्रत्येक क्षेत्र में सीएचआई के कार्यान्वयन को सुनिश्चित करना है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा प्रणाली के वित्तीय संतुलन और स्थिरता को सुनिश्चित करने के लिए टीएफओएमएस को मुख्य कार्य सौंपा गया है।

योगदानकर्ता - बीमाकर्ता (नियोक्ता, स्थानीय प्रशासन) बीमा चिकित्सा संगठनों के साथ चिकित्सा बीमा अनुबंध समाप्त करते हैं। एक बीमा चिकित्सा संगठन अपने बीमाधारक को चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान के लिए उसके द्वारा चुने गए चिकित्सा संस्थानों के साथ अनुबंध करता है। यदि बीमा संगठन के पास है: a) लाइसेंस, b) कामकाजी और (या) गैर-कामकाजी आबादी के बीमाकर्ताओं के साथ संपन्न अनुबंध, और c) सेवा प्रदाताओं (चिकित्सा संस्थानों) के साथ अनुबंध। टेरिटोरियल कंपल्सरी मेडिकल इंश्योरेंस फंड ट्रस्ट मैनेजमेंट एग्रीमेंट के आधार पर, बीमित नागरिकों की संख्या के अनुपात में राशि में फंड ट्रांसफर करता है।

इस प्रकार, परस्पर संबंधित अनुबंधों की एक प्रणाली बनाई जाती है, जो बीमाकृत नागरिकों के हितों और पक्ष में संपन्न होती है: पॉलिसीधारकों<=>सीएमओ,सीएमओ<=>प्रादेशिक कोष, सीएमओ<=>मुझेचिकित्सा संस्थान।

इसके अनुसार बुनियादी सीएचआई कार्यक्रम आरएफनागरिकों की गारंटी है:

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल सहित प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल का प्रावधान;

एक आउट पेशेंट के आधार पर निदान और उपचार (आपातकालीन और प्राथमिक चिकित्सा सहित);

रोग निवारण उपायों का कार्यान्वयन;

स्थिर सहायता।

दवा सहायता की मात्रा और शर्तें क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रमों द्वारा निर्धारित की जाती हैं। एक अस्पताल में और आपातकालीन और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में आवश्यक दवाओं और चिकित्सा उत्पादों के लिए भुगतान अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए बीमा प्रीमियम की कीमत पर किया जाता है, और आउट पेशेंट क्लीनिक में - नागरिकों के व्यक्तिगत धन की कीमत पर।

मानक एमएचआई समझौते के अनुसार, बीमाकर्ता बीमा कार्यक्रम द्वारा निर्धारित राशि में नागरिकों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा और अन्य सेवाओं के लिए भुगतान मानता है; प्रत्येक बीमित व्यक्ति को एक बीमा कार्यक्रम के साथ स्थापित फॉर्म की एक बीमा चिकित्सा नीति (पहचान पत्र) जारी करता है और चिकित्सा संस्थानों की एक सूची जो कार्यक्रम में निर्दिष्ट सेवाएं प्रदान करेगी। चिकित्सा बीमा पॉलिसी रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में मान्य है। व्यक्तिगत जोखिम के लिए बीमाकर्ता की अधिकतम देयता (अनुबंध की अवधि के दौरान किसी विशिष्ट व्यक्ति को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की लागत) निर्धारित नहीं की जाती है।

यदि बीमाधारक को ठीक से और अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के दायरे में सहायता प्रदान करना असंभव है, तो चिकित्सा संस्थान अपने स्वयं के खर्च पर रोगी को चिकित्सा बीमा संगठन को इसकी सूचना के साथ किसी अन्य संस्थान में आवश्यक सहायता प्रदान करने के लिए बाध्य है। .

यदि रोगी को एक चिकित्सा सेवा प्रदान करना आवश्यक है जिसके लिए इस संस्थान के पास लाइसेंस नहीं है, तो यह बीमाकर्ता की कीमत पर रोगी के स्थानांतरण को किसी अन्य संस्थान में स्थानांतरित करने के लिए बाध्य है जिसके पास उपयुक्त लाइसेंस है।

स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा

रूसी संघ का कानून "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य बीमा पर" स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के उद्देश्य के रूप में बीमाकृत घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की लागत से जुड़े जोखिम को निर्धारित करता है। साथ ही, कानून कहता है कि स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा "नागरिकों को अनिवार्य बीमा कार्यक्रमों द्वारा स्थापित सेवाओं से अधिक अतिरिक्त चिकित्सा सेवाएं और अन्य सेवाएं प्रदान करता है।"

वीएमआई ऑब्जेक्ट्स बीमा जोखिमों के दो समूह हैं:

1) स्वास्थ्य, पुनर्वास, देखभाल की बहाली के लिए चिकित्सा सेवाओं पर खर्च की घटना;

2) बीमारी के दौरान और बाद में - विकलांगता की स्थिति में, श्रम गतिविधि को अंजाम देने में असमर्थता के कारण आय का नुकसान।

इस प्रकार, रूसी संघ के कानून ने चिकित्सा बीमा के उद्देश्य को केवल चिकित्सा देखभाल के लिए लागत की प्रतिपूर्ति तक सीमित कर दिया।

आर्थिक दृष्टिकोण से, वीएचआई नागरिकों को की शुरुआत से जुड़े लागत और नुकसान के लिए क्षतिपूर्ति करने के लिए एक तंत्र है बीमित घटना - (VHI में) बीमित व्यक्ति की चिकित्सा सहायता के लिए एक चिकित्सा संस्थान (डॉक्टर) से अपील।एक बीमित घटना को निपटारा माना जाता है, जब चिकित्सा कारणों से, आगे के उपचार की आवश्यकता गायब हो जाती है।

वीएमआई के साथ, बीमाकर्ता सीधे बीमित व्यक्ति या उसके द्वारा नामित व्यक्ति को नकद भुगतान नहीं करता है (जैसा कि संपत्ति बीमा में है), लेकिन केवल चिकित्सा संगठनों की सेवाओं के लिए भुगतान करता है।

पॉलिसीधारकों स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा कानूनी क्षमता वाले व्यक्तिगत नागरिकों और/या नागरिकों के हितों का प्रतिनिधित्व करने वाले उद्यमों द्वारा प्रदान किया जाता है।

कानून के अनुसार, वीएचआई को विशेष चिकित्सा बीमा कंपनियों और चिकित्सा बीमा सहित विभिन्न प्रकार के बीमा करने के लिए लाइसेंस प्राप्त कंपनियों दोनों में लगाया जा सकता है। स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा के रूसी मॉडल को लागू करने का तंत्र परिशिष्ट 12 में दिखाया गया है।

स्वैच्छिक बाजार में काम कर रही बीमा कंपनियां स्वास्थ्य बीमा, तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है।

पहला समूह : बड़ी वित्तीय और औद्योगिक जोत की सहायक कंपनियां। उनका मुख्य कार्य मूल संरचना और उससे संबद्ध कंपनियों के लिए चिकित्सा देखभाल को व्यवस्थित करना है। एक नियम के रूप में, ये बीमाकर्ता संस्थापकों के व्यवसाय के भूगोल के अनुसार क्षेत्रों में काम करते हैं। वे इन क्षेत्रों में काम कर रहे अपने भागीदारों और अन्य व्यवसायों को भी अपनी सेवाएं प्रदान करते हैं। अक्सर, ये कंपनियां बीमा वापस करने का सहारा लेती हैं, जब बीमा प्रीमियम का हिस्सा चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान पर खर्च नहीं किया जाता है, अनुबंध के अंत में, बीमाकर्ता बीमाधारक के चालू खाते में वापस आ जाता है।

लगभग सभी नेताओं को पहले समूह के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है: Gazprommedstrakh और Sogaz (गज़प्रोम द्वारा स्थापित), बीमा कंपनी साइबेरिया, जिसके NK स्लावनेफ्ट के साथ साझेदारी संबंध हैं, और LUKOIL बीमा समूह के सदस्य, कंपनियां Medved LK और LUKOIL ”, बीमा कंपनियां प्रोग्रेस-गारंट (एनके युकोस), इंटररोस-एग्रीमेंट (इंटरोस होल्डिंग), एनर्जोगारेंट, जो परंपरागत रूप से क्षेत्रीय ऊर्जा उद्यमों और इलेक्ट्रिक पावर उद्योग के करीब कंपनियों का बीमा करता है। मास्को जोखिम वीएमआई बाजार पर सूचीबद्ध बीमा कंपनियों में इंटररोस-सहमति, प्रगति-गारंट और सिबिर शामिल हैं।

दूसरा समूह एमएचआई प्रणाली में काम करने वाली कंपनियों का प्रतिनिधित्व करते हैं और इसके आधार पर अपनी मार्केटिंग नीति बनाते हैं। संभावित बीमाकर्ताओं के लिए एक जाना-माना नाम, सीएचआई और वीएचआई चैनलों के माध्यम से वित्तीय प्रवाह को समन्वित करने की क्षमता, साथ ही प्रमुख पॉलीक्लिनिक और अस्पतालों के साथ स्थापित संबंध, इन बीमाकर्ताओं को वीएचआई में भी अग्रणी पदों पर कब्जा करने की अनुमति देते हैं। सबसे पहले, MAKS, ROSNO और Spasskiye Vorota को ऐसी कंपनियों की संख्या के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।

तीसरा समूह - ये विशेष रूप से बाजार के ग्राहकों पर केंद्रित कंपनियां हैं। वे केवल उन ग्राहकों के साथ काम करते हैं जो सक्षम विपणन को आकर्षित करने में कामयाब रहे। इन कंपनियों में से प्रत्येक में, आप बाजार पर कोई भी बीमा कार्यक्रम खरीद सकते हैं जो आउट पेशेंट, इनपेशेंट या पुनर्वास उपचार प्रदान करता है। ऐसे बीमाकर्ताओं में प्रमुख रूसी सार्वभौमिक बीमा कंपनियां हैं: इंगोस्त्राख, आरईएसओ-गारंटिया, पुनर्जागरण बीमा, आदि।

बीमा कंपनियां चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए अनुबंधों के आधार पर वीएचआई कार्यक्रमों को लागू करती हैं, जिसके साथ वे समाप्त होती हैं चिकित्सा संस्थान उनके स्वामित्व के रूप की परवाह किए बिना या निजी चिकित्सकों के साथ। उसी समय, कोई भी चिकित्सा, सामाजिक और स्वास्थ्य संगठन (संस्थान) जिनके पास चिकित्सा गतिविधियों में संलग्न होने के अधिकार के लिए लाइसेंस हैं, विशिष्ट चिकित्सा सेवाओं के लिए भुगतान की स्थापना के साथ अनुबंध के आधार पर शामिल हो सकते हैं। वीएचआई के तहत चिकित्सा और अन्य सेवाओं के लिए शुल्क चिकित्सा बीमा कंपनी और चिकित्सा संस्थान के बीच समझौते द्वारा अनुमोदित हैं।

उपचार और रोगनिरोधी प्रतिष्ठान, साथ ही सीएचआई के तहत, अनुबंध के अनुसार, उनके द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा सेवाओं के समय, मात्रा और गुणवत्ता के लिए रूसी कानून द्वारा स्थापित प्रशासनिक, आर्थिक और अन्य प्रकार की जिम्मेदारी वहन करते हैं। चिकित्सा और आर्थिक मानकों के साथ एक चिकित्सा संस्थान या अन्य चिकित्सा संगठन द्वारा गैर-अनुपालन के मामले में, बीमा संगठन को चिकित्सा सेवाओं की लागत का आंशिक या पूरी तरह से भुगतान नहीं करने का अधिकार है।

स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के नियम बीमाकर्ताओं द्वारा व्यक्तिगत रूप से विकसित किए जाते हैं, जिन्हें बीमा पर्यवेक्षी प्राधिकरण (FSIS) द्वारा अनुमोदित किया जाता है और VHI समझौतों का समापन करते समय एक अनिवार्य शर्त है।

यदि वीएचआई नियम बीमाकर्ता द्वारा पेश किए जाने वाले स्वास्थ्य बीमा के प्रकारों के आर्थिक और कानूनी पहलुओं की विशेषता बताते हैं, तो आदि वीएचआई कार्यक्रम रोकना:

बीमा कवरेज में शामिल चिकित्सा सेवाओं की सूची;

बीमित राशि का वह पैमाना जिसके भीतर एक बीमा अनुबंध समाप्त किया जा सकता है;

चिकित्सा सेवाओं के प्रकार द्वारा बीमाकर्ता की देयता की सीमाएं;

अतिरिक्त बीमा प्रीमियम के आकार को दर्शाने वाले विकल्प;

बीमित राशि के पैमाने के अनुरूप बीमा प्रीमियम का पैमाना;

इस कार्यक्रम की सेवा करने वाले चिकित्सा संस्थानों की सूची;

बीमा की अवधि।

निर्भर करना बीमा कवरेज अंतर करना:

पूर्ण चिकित्सा व्यय बीमा;

आंशिक चिकित्सा व्यय बीमा;

केवल एक जोखिम के लिए लागत बीमा।

व्यापक स्वास्थ्य बीमा आउट पेशेंट और इनपेशेंट देखभाल दोनों की लागतों को कवर करने की गारंटी प्रदान करता है। पूर्ण बीमा के विपरीत, आंशिक बीमा बीमित व्यक्ति की पसंद पर आउट पेशेंट उपचार, या इनपेशेंट या विशेष उपचार (दंत चिकित्सा, स्पा उपचार, आदि) की लागत को कवर करता है।

लागू बीमा दरों के प्रकारों के अनुसार स्वास्थ्य बीमा को निम्नानुसार वर्गीकृत किया गया है:

पूर्ण (संयुक्त) टैरिफ;

बीमाधारक की अपनी भागीदारी के साथ टैरिफ के अनुसार;

बीमाकर्ता की देयता की सीमा के साथ दर पर;

पूर्ण दर बीमाचयनित विकल्पों के लिए अतिरिक्त भुगतान सहित, सभी आउट पेशेंट और/या इनपेशेंट उपचार लागतों के कवरेज की गारंटी के लिए बीमाधारक द्वारा भुगतान शामिल है।

बीमाधारक की अपनी भागीदारी के सिद्धांत पर आधारित बीमाएक कटौती योग्य शामिल है, जिसके आधार पर या तो अनुबंध में निर्दिष्ट राशि से चिकित्सा व्यय को कवर किया जाता है, या प्रत्येक बीमित घटना में, बीमित व्यक्ति स्वतंत्र रूप से बीमाकर्ता के साथ सहमत उपचार लागत के हिस्से का भुगतान करता है।

देयता सीमा शुल्कबीमाकर्ता को बीमाधारक के चिकित्सा व्यय के कवरेज में अपनी भागीदारी को उस राशि तक सीमित करने की अनुमति दें जिसके लिए बीमाधारक प्रीमियम का भुगतान करने में सक्षम है और जो उसकी आवश्यकताओं के अनुरूप है। लीमिट जिम्मेदारीतीन तरीकों से स्थापित किया जा सकता है:

वर्ष के लिए बीमा कवरेज की राशि पर सहमति हुई है, जिसके भीतर बीमाकर्ता बीमित व्यक्ति के चिकित्सा व्यय का भुगतान करता है;

कुछ प्रकार की चिकित्सा सेवाओं के लिए कवरेज सीमाएँ निर्धारित की जाती हैं;

बीमित व्यक्ति के चिकित्सा व्यय को कवर करने में बीमाकर्ता की भागीदारी का हिस्सा निर्धारित किया जाता है।

पूर्ण वीएचआई कवरेज निम्नलिखित खर्चों के भुगतान की गारंटी देता है:

आउट पेशेंट उपचार से जुड़ी लागतें, जिनमें शामिल हैं: चिकित्सा देखभाल (डॉक्टर का दौरा, परीक्षाएं, विशेषज्ञ परामर्श, आउट पेशेंट सर्जरी); प्रयोगशाला परीक्षण और निदान; दवाई; औषधीय उत्पादएक अलग प्रकृति की (फिजियोथेरेपी, मालिश, प्रकाशिकी, कृत्रिम अंग, विश्लेषण के लिए उपकरण, हृदय उत्तेजना, व्हीलचेयर, आदि);

से जुड़ी लागतें आंतरिक रोगी उपचार: चिकित्सा देखभाल, जिसमें ऑपरेशन, क्लिनिक तक परिवहन, अस्पताल में रहना, नैदानिक ​​लागत, दवाएं और अन्य चिकित्सा उत्पाद शामिल हैं।

दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए लागत।

वीएचआई बीमा नियम, अन्य प्रकार के बीमा के समान, प्रदान करते हैं अपवादों का मानक सेट बीमा कवरेज से मैं . बीमा भुगतान बीमाकर्ता द्वारा नहीं किया जाता है यदि:

यह रोग सैन्य अभियानों या सैन्य सेवा के कारण हुई दुर्घटना का परिणाम था;

बीमारी बीमित व्यक्ति के जानबूझकर किए गए कार्यों के परिणामस्वरूप हुई है;

उपचार उन तरीकों से किया गया था जिन्हें आधिकारिक चिकित्सा द्वारा मान्यता नहीं दी गई थी या ऐसे क्लीनिकों में जिनके पास आधिकारिक मान्यता या लाइसेंस नहीं है;

बीमारी या चोट आत्महत्या के प्रयास का परिणाम थी;

बीमारी या चोट शराब, ड्रग्स या जहरीले नशे का परिणाम थी।

रूस में, मानक वीएचआई बीमा कार्यक्रम जिनमें चिकित्सा सेवाओं (या जोखिम) के उपरोक्त संयोजन शामिल हो सकते हैं:

कार्यक्रम में शामिल सभी (तथाकथित नेटवर्क सेवा) में से किसी भी चिकित्सा संस्थान में बीमाधारक द्वारा मुफ्त यात्राओं की संभावना के साथ;

नेटवर्क सेवा कार्यक्रम में शामिल चिकित्सा सुविधाओं के दौरे के साथ, केवल एक "व्यक्तिगत चिकित्सक" के रेफरल के साथ;

एक विशिष्ट चिकित्सा संस्थान (तथाकथित प्रबंधित देखभाल कार्यक्रम) से जुड़ा हुआ है।

इसके अनुसार अनुच्छेद 255 रूसी संघ का टैक्स कोड (अध्याय 25), जो 1 जनवरी 2002 को लागू हुआ, कर्मचारियों के स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के लिए बीमा प्रीमियम को आयकर के कर आधार से बाहर रखा जा सकता है (उत्पादों, कार्यों, सेवाओं की लागत में शामिल) श्रम लागत की राशि के 3% के भीतर उद्यम।

रूसी संघ के टैक्स कोड (भाग दो) के आधार पर, कला। 238, पृष्ठ 7 "एक स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा अनुबंध के तहत भुगतान किए गए बीमा प्रीमियम पर एकीकृत सामाजिक कर नहीं लगाया जाता है।"

आयकर के लिए कर आधार का निर्धारण करते समय, कर संहिता के अनुच्छेद 213 के अनुच्छेद 5 के अनुसार व्यक्तियोंस्वैच्छिक चिकित्सा बीमा अनुबंधों के तहत बीमा प्रीमियम की राशि, जो बीमाकर्ताओं द्वारा बीमित व्यक्तियों के चिकित्सा व्यय के भुगतान के लिए प्रदान करती है, बशर्ते कि बीमित व्यक्तियों को कोई भुगतान नहीं किया जाता है, को ध्यान में नहीं रखा जाता है।