В хирургической практике грыжесечение проводится несколькими методами, каждый из которых имеет достоинства и недостатки. Операции классифицируются по способу укрепления тканей (натяжная, ненатяжная) и наличию прямого доступа к грыжевому мешку (открытая, эндоскопическая).
При натяжной пластике стенки пахового канала укрепляются путем ушивания или дублирования собственными тканями. При ненатяжном методе выполняется аллопластика - операция с применением синтетических материалов (сеток из полиэстера, полипропилена и др.), которые подшиваются мышцам и связкам после вправления дефекта и удаления грыжевого мешка.
Сетчатый эндопротез способствует образованию прочной стенки из соединительной ткани.
Открытый способ
Паховая герниопластика (устранение грыжи) может проводиться следующими методами:
- По Бассини. Относится к методам натяжной пластики.
- По Шолдайсу. Характеризуется наложением непрерывного двухслойного или трехслойного шва. Отличается высоким (до 10%) риском рецидива.
- По Лихтенштейну. Подразумевает традиционную полостную операцию с пластикой тефлоновой или полипропиленовой сеткой. Риск повторной грыжи составляет не более 1%.
- Обтурационная пластика. Доступ и укрепление стенки обеспечивается так же, как для метода Лихтенштейна. Вместо вскрытия грыжевого мешка он погружается на место полипропиленовой сеткой в виде волана, узкий конец которой направлен внутрь брюшины. После вправления основание «волана» прикрепляется к окружающим тканям.
- С применением PHS. Пластика канала при этом методе выполняется аналогично операции по Лихтенштейну, но вместо двухмерной сетки применяется сложный трехмерный протез.
В лечении детей широко применяется герниопластика по Дюамелю, при котором грыжу выделяют через наружное паховое кольцо, а затем ушивают и отрезают. Вмешательство проходит без вскрытия пахового канала.
Лапароскопия
Лапароскопия, или эндоскопическая пластика грыжи, осуществляется через 3 небольших (до 1,5 см) прокола. В них вводятся хирургические инструменты и видеокамера. В область грыжи нагнетается углекислый газ, который раздвигает внутренние органы и дает хирургу возможность действовать. Сама герниопластика проводится по Лихтенштейну.
Все разрезы могут выполняться не традиционными инструментами, а лазером: это позволяет избежать кровотечения и некоторых послеоперационных осложнений.
Грыжесечение делится на несколько видов по типу пластики тканей брюшной стенки:
- пластика местными тканями (аутопластика), используются собственные ткани больного;
- аллопластика, примененяются синтетические материалы (сетка, протез) или донорские ткани;
- комбинированный вариант (аллопластика аутопластика).
Симптомы
К признакам паховой грыжи относятся:
- появление в области паха (мошонки) выпячивания округлой формы;
- тянущие боли в области дефекта;
- увеличение размеров выпячивания при физическом напряжении (в т. ч. при дефекации);
- нарушения стула и мочеиспускания;
- рвота, тошнота, резкая боль, жар, изменение цвета выступа при ущемлении дефекта.
У мужчин данные симптомы встречаются в 6-10 раз чаще, чем у женщин, но риск ущемления грыжи намного ниже.
Проведение операции
Перед всякой операцией больной должен пройти ряд исследований, что позволит врачу-хирургу составить план операции, иметь ряд препаратов на случай осложнения и в целом ориентироваться в общем состоянии больного.
К таким исследованиям относится:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- электрокардиограмма;
- анализы, показывающие способности крови к свертыванию;
- анализ на определение легко передающихся через кровь вирусных заболеваний: ВИЧ-инфекция, гепатиты, сифилис;
- аллергические пробы.
Хирургическое вмешательство начинается с двух разрезов, которые делаются в месте большого скопления жировой ткани в поперечном направлении. Хирург окаймляет грыжевое образование.
Получив доступ к внутренней среде организма, специалист сепарирует пласт соединительной ткани от подкожной клетчатки поперечным разрезом. Таким образом врач получает грыжу в «голом» виде, при этом манипулировать выпячиванием становится проще.
После этого выполняется рассечение кольца грыжи, и затем собственно грыжевой мешок оказывается в руках врача. Его содержимое вскрывается. Специалисты осматривают начинку, оценивают, изучают состояние находящихся там органов, которые затем вправляются обратно на свое анатомическое местоположение. При наличии спаечных процессов с внутренней стороной грыжевого мешка сращения рассекают и удаляют.
После этих манипуляций разрез на брюшине ушивают непрерывным швом из кетгута. В случае, если отдел брюшины спаян с частью грыжевого кольца, ее зашивают вместе с апоневрозом. После этого производится накладка ряда шелковых швов в форме буквы «П». Такой способ позволяет наслаивать части швов друг на друга. На этом этапе операционный период заканчивается.
При плановой операции врач назначает полное обследование пациента, которое включает:
- клинические анализы мочи и крови, анализ на глюкозу крови;
- биохимический анализ;
- исследование свертываемости крови;
- анализ на гепатит, ВИЧ, сифилис;
- флюорографию;
- УЗИ паховой области.
Во время подготовки к операции необходимо:
- не принимать ацетилсалициловую кислоту и не курить за 2 недели до операции;
- не употреблять алкоголь, наркотические и психотропные препараты;
- накануне операции сделать клизму, поесть не позже 18.00-20.00 и тщательно выбрить зону вмешательства.
Речь о длительной подготовке вести можно только в случае планового оперативного вмешательства. Для того чтобы правильно подготовиться к операции, необходимо выполнить ряд диагностических процедур и лабораторных клинических исследований. Существует стандартный пакет лабораторных анализов перед полостной операцией:
- Общий анализ крови, включающий в себя лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов;
- Коагулограмма (оценка состояния белков свертывающей системы пациента на момент исследования);
- Исследование биохимических показателей (показатели уровня трансаминаз, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза и др.);
- Определение группы крови и резус-фактора;
- Исследование на ВИЧ, гепатиты В и С, реакция Вассермана.
В обязательном порядке больному, готовящемуся к операции, назначается ЭКГ, флюорография, общий анализ мочи. При наличии показаний добавляются другие исследования. Например, УЗИ брюшной области, грыжевого выпячивания или компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия.
Операция открытым способом
В отличие от лапароскопической операции, этот вид хирургического вмешательства проходит как под общим наркозом, так и под местной анестезией. При иссечении неосложненной паховой и бедренной грыжи небольшого размера часто используется эпидуральная анестезия.
Сама операция состоит из 4-х этапов:
- Открытие доступа к грыжевому мешку путем послойного рассечения тканей.
- Выделение и освобождение (или иссечение) грыжевого мешка
- Закрытие грыжевых ворот при помощи различных видов пластики.
- Послойное ушивание послеоперационной раны.
Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Грыжесечение с пластикой по Мейо выполняется чаще всего при местной анестезии. Она актуальна в случаях, когда грыжевое образование имеет небольшие или средние размеры.
Если оно большое, то лучше для обезболивания выбрать эпидуральную анестезию. В обоих случаях пациент остается в сознании.
Хотя некоторые пациенты нервничают по этому поводу, однако побочных эффектов и вреда от эпидурального или местного обезболивания гораздо меньше, чем от общего наркоза.
Этапы операции
- Разрезы кожи,
- Отделение апоневроза,
- Рассечение мышц,
- Вскрытие грыжевого мешка и осмотр содержимого,
- Вправление выпячивания,
- Ушивание апоневроза и краев операционной раны.
Пластика пупочной грыжи по Мейо начинается с обеспечения доступа к грыжевому выпячиванию. Для этого делаются два разреза кожи. Они выполняются поперечно в виде полумесяца и окаймляют грыжевое выпячивание.
Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко-Дьяконова. т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способеМейо. с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.
Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.
К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера. К. М. Сапежко. Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.
Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже - циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок.
Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.
Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка.
Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают.
Поверх кисетного шва накладывают еще 3-4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.
Способ К. М.
Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении.
Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.
Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны.
Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто.
Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.
Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания.
Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5-7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера.
Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают.
Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом.
Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой.
Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему.
Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.
Устранение послеоперационных вентральных грыж обычно выполняется под общим наркозом. Выполняется иссечение старого послеоперационного рубца, после чего выделяется и обрабатывается грыжевой мешок.
После вскрытия грыжевого мешка и погружения его содержимого (органов брюшной полости) назад в брюшную полость производится ушивание дефекта в мышечном слое. Выкроенный сетчатый эндопротез фиксируется к тканям передней брюшной стенки.
В заключении выполняется ушивание разреза косметическим швом.
После проведения герниопластики сетчатым протезом частота рецидивов грыж составляет менее 1%. Послеоперационный болевой синдром выражен минимально ввиду отсутствия натяжения местных тканей.
Интенсивные физические нагрузки возможны спустя 1 месяц после герниопластики, при этом физическая активность в быту практически не ограничивается.
Герниопластика с установкой сетчатого эндопротеза нередко выполняется амбулаторно, и пациент может покинуть стационар уже в день операции. Преимуществом данной методики является возможность ее выполнения с применением местной или эпидуральной анестезии, что крайне важно для пожилых пациентов и больных с сердечно-легочной патологией.
В Москве герниопластика грыжи белой линии живота стоит 38036р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 138 адресам.
К началу XXI века значительно изменилась эпидемиология грыж. Возросшее число хирургических операций привело к резкому увеличению числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Основная причина их формирования заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Кроме того, причиной формирования послеоперационных вентральных грыж может стать нарушение иннервации мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки после выполненного хирургического вмешательства.
При этом развивается паралитическая релаксация мышц с последующей их атрофией и нарушением каркасной функции передней брюшной стенки.
.
В первые месяцы формирования грыжи грыжевые ворота обычно имеют эластическую консистенцию. Затем прогрессирующий рубцовый фиброз приводит к образованию тяжей и перемычек.
Грыжевые ворота становятся грубыми и ригидными, нередко формируются множественные камеры, развивается дегенерация образующих их мышечных структур. Размеры грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж вариабельны, нередко диагностируют их множественный характер, а грыжевой мешок имеет выраженную васкуляризацию.
Содержимым грыжевого мешка послеоперационной вентральной грыжи могут быть любые органы брюшной полости. В результате развития спаечного процесса грыжевое содержимое обычно на большом протяжении сращено со стенками грыжевого мешка, что существенно усложняет проведение хирургической операции.
Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей.
.
Не существует единой общепринятой классификации вентральных грыж. При проведении плановых оперативных вмешательств и определении способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами всё большее распространение и популярность получает SWR-классификация, которую разработали J.
P. Chevrel и A.
Эта классификация учитывает три параметра вентральной грыжи, проста и удобна в практическом применении (табл. 68-2).
Таблица 68-2. SWR-классификация вентральных грыж (по J.P. Chevrel и А.М. Rath, 1999)
Первые лапароскопические операции по поводу послеоперационных грыж были выполнены в 1991 г. Показания к ним — грыжи, которые сложно закрыть местными тканями, или же есть необходимость симультанного вмешательства на органах брюшной полости.
Положение пациента на операционном столе и операционной бригады зависит от локализации грыжи, при этом оперирующему хирургу необходимо располагаться на противоположной грыже стороне, а зона грыжи должна находиться выше других отделов брюшной полости.
Первый троакар вводят в брюшную полость максимально далеко от грыжевых ворот, где наименее вероятен спаечный процесс. После выполнения диагностической лапароскопии вводят дополнительные троакары, разделяют внутрибрюшные спайки, отделяют грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка, определяют расположение грыжевых ворот и их размеры.
После определения размеров дефекта брюшной стенки выкраивают сетку так, чтобы её размеры на 3-4 см превышали величину грыжевых ворот. Затем париетальную брюшину вокруг грыжевых ворот рассекают и отделяют от поперечной фасции, создавая «карман» в предбрюшинном пространстве для размещения эксплантата.
Сетку сворачивают в виде трубочки и через троакар вводят в брюшную полость. Там её расправляют и помещают в подготовленное предбрюшинное пространство.
Сетку фиксируют к брюшной стенке с помощью эндоскопического герниостеплера, после чего над ней ушивают брюшину. Оперативное вмешательство заканчивают отмыванием зоны пластики раствором антисептика и ушиванием ран после введения троакаров.
Противопоказания
Наличие грыжи в паху при отсутствии противопоказаний к операции уже является показанием к хирургическому удалению дефекта. Однако определяющую роль в решении врача играет вид дефекта (вправимый или невправимый), осложнения и состояние пациента.
Вид патологии определяется простым тестом: в горизонтальном положении тела или при надавливании вправимый дефект исчезает, проявляясь снова при физической нагрузке (смехе, кашле, дефекации, поднятии тяжестей).
Удаление грыжи в паху является полноценной операцией, поэтому к ней существует ряд противопоказаний:
- инфекционные заболевания в острой стадии (в т. ч. простуда, грипп и др.);
- декомпенсированные тяжелые хронические патологии (сахарный диабет, органная недостаточность, злокачественные опухоли, болезни кроветворной и сосудистой систем);
- послеоперационный период после вмешательства по поводу других заболеваний;
- аденома простаты 2 или 3 стадии;
- беременность;
- общее истощение организма;
- возраст до 6 месяцев.
Относительными противопоказаниями к операции также считаются пожилой возраст и высокая степень ожирения.
В плановом порядке оперируются небольшие грыжевые выпячивания, поддающиеся самостоятельному вправлению. В любом случае хирургическое вмешательство неизбежно, так что тянуть с операцией не стоит.
Возможные осложнения
В медицине выделяют осложнения в ранний и поздний период. К первой группе относится присоединение местной бактериальной флоры, что вызывает нагноение, ухудшение работы некоторых отделов кишечного тракта, кишечная непроходимость и некоторые последствия после применения общей анестезии.
Такие состояния фиксируются еще на стадии госпитального лечения, поэтому пациент может рассчитывать на профессиональную помощь со стороны медицинского персонала.
megan92 2 недели назад
Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!
Дарья 2 недели назад
Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела
megan92 13 дней назад
Дарья 12 дней назад
megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .
Соня 10 дней назад
А это не развод? Почему в Интернете продают а?
юлек26 10 дней назад
Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин
Ответ Редакции 10 дней назад
Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!
Соня 10 дней назад
Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))
Margo 8 дней назад
А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...
Андрей Неделю назад
Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...
Екатерина Неделю назад
Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!
Мария 5 дней назад
Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного
При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.
Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.
Хирургические методики
В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.
В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.
Герниопластика при пупочных грыжах
Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо . В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.
Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.
После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.
Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.
При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером . В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.
Герниопластика при паховых грыжах
Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.
Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.
Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини . После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.
Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.
Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.
Видео
3D моделирования подобной операции в качестве обучающего материала.
Альтернативные операции
Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.
Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.
Не запускать заболевание и своевременно обращаться за медицинской помощью. Нередки случаи ущемления кишки в грыжевых воротах, требующие экстренного оперативного вмешательства.
Действия медиков после предварительного осмотра и обследования:
- проведение анестезии;
- подготовка операционного поля;
- послойное рассечение тканей до грыжевого мешка;
- вскрытие грыжевого мешка и оценка состояния ущемленной кишки;
- при наличии перистальтики, пульсации сосудов и хорошем виде органа после «реанимационных» действий (согревание и орошение физ.раствором) производится его вправление;
- при отсутствии жизнеспособности осуществляется резекция (удаление) участка кишечника в пределах 40-50 см до и 15-20 см от места ущемления. Если имеется наличие повреждения слизистой в оставшихся участках – производят резекцию в пределах здоровых тканей. Сопоставляют концы приводящего и отводящего отделов с последующим сшиванием и погружением в полость живота.
- послойное ушивание тканей.
Что такое натяжная и ненатяжная пластика?
Изначально способы герниопластики осуществлялись посредством соединения только собственных тканей. При этом естественно происходит натяжение структур. Натяжная пластика имеет ряд недостатков, которые проявляются в:
- несостоятельности швов;
- прорезании нитей и воспалении;
- большом отеке тканей;
- рецидивах грыж и пр.
Видео
Для снижения осложнений было предложено использовать синтетическую сеточку. О таких внедренных методиках рассказывает кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением Е.Лисин. Интервью сопровождается наглядным видеорядом о лечении грыж.
Проводится ли обезболивание?
Боязнь боли во время хирургического вмешательства вполне понятна и объяснима. Операция может проводиться как под местной инфильтративной анестезией, с применением эпидурального введения анальгетиков, так и под общим наркозом. Вид анестезиологического пособия определяется в соответствии с общим состоянием пациента, экстренностью вмешательства и другими дополнительными обстоятельствами. В тяжелых случаях используется комбинированный наркоз, сопровождаемый дыхательной поддержкой.
Ограничения в послеоперационном периоде
В раннем периоде после вмешательства пациент сначала находится под наблюдением медицинских работников, которыми контролируется постельный режим и диета.
Основные вопросы возникают после выписки из стационара. Заживление раневой поверхности относительно успешно происходит к концу второй недели. Поэтому первое время важно соблюдать физический и половой покой. Нельзя поднимать тяжести. Необходимо наладить дробное питание с устранением острой, жирной пищи, бобовых, газированных напитков и др. продуктов, способствующих запорам и метеоризму (факторам, провоцирующим рецидив заболевания). Кашель также сопровождается повышением внутрибрюшного давления, потому при необходимости стоит оговорить с врачом возможное подключение противокашлевых препаратов и отказаться от курения. По прошествии 14 дней нужно начинать занятия физкультурой.
Постепенно можно осваивать легкие упражнения:
- «ножницы» (перекресты ног в положении лежа);
- «велосипед» (поочередные движения ногами в положении на спине);
- планка;
- приседания.
Нужно помнить, что занятия проводятся дозированно, поначалу в малом количестве и по мере собственных сил. Нельзя перенапрягать свой организм.
До 3-4 месяцев прооперированный должен находиться на легком труде. Поднятие тяжестей свыше 10 кг строго запрещено (в индивидуальных случаях разрешенный вес в разы меньше).
Обратите внимание!
Половая жизнь разрешается не ранее 2 недель. При этом во время интимной связи нужно внимательно следить за отсутствием давления на раневую область и ограничивать активность.
Грыжесечение с последующей герниопластикой являются «золотым стандартом» лечения грыж различной локализации. Операции проводятся с индивидуальным подходом, придерживаясь разработанных эталонов. В послеоперационном периоде пациент не остается один на один со своей болью, а находится под пристальным медицинским контролем. Дальнейшее же состояние большей частью зависит от выполнения рекомендаций и образа жизни прооперированного.
(Всего 2 303, сегодня 1)
Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.
Виды герниопластики
Существует следующие виды герниопластики:
- натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
- ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
- при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.
В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.
Проводят операцию несколькими способами:
- открытый;
- эндоскопический (лапароскопический).
Этапы грыжесечения:
- Разрез тканей и организация доступа к грыже.
- Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
- Ушивание грыжевых ворот.
Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.
Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)
Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.
Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.
Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Грыжесечение по Бассини
Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.
Методика операции:
- Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
- Вправляют образование.
- Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
- Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.
Грыжесечение по Мейо
Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.
При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.
Грыжесечение по Постемскому
Это натяжная пластика . Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.
Грыжесечение по Сапежко
Применяется при пластике пупочных грыж.
Методика операции:
- Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
- Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
- Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
- Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры.
Грыжесечение по Лексеру
Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.
Методика операции:
- Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
- После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
- На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
- Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.
Грыжечение по Дюамелю
Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.
Грыжесечение по Мартынову
Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.
Грыжесечение по Краснобаеву
Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.
Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.
Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.
Видео: герниопластика пупочной грыжи
Обтурационная герниопластика
Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.
Эндоскопическая герниопластика
Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.
Возможные осложнения
Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:
- воспаление и нагноение послеоперационных швов;
- гематому;
- рецидив патологии;
- повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
- чрезмерное натяжение сшитых тканей;
- смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
- осложнения после проводимого наркоза.
Реабилитация и восстановление
Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.
Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.
Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.
Цены на герниопластику
При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:
- видом оперативного вмешательства;
- видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
- стоимостью сетки для герниопластики;
- ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).
Видео: герниопластика по Лихтенштейну
К настоящему времени существует большое количество методов реконструктивных вмешательств, проводимых для пластики грыж живота. Условно их разделяют на пять основных групп:
- методы с применением фасциально-апоневротической пластики;
- фасциально-апоневротическая герниопластика с дополнительным укреплением мышечной тканью грыжевых ворот;
- мышечная пластика;
- аллопластика с помощью дополнительных синтетических или биологических материалов;
- аллопластика с использованием собственных тканей совместно с небиологическими, чужеродными.
Каждый из этих методов детально изучен на сегодняшний момент и имеет свои противопоказания и показания. Благодаря этому в распоряжении у хирургов имеется значительное количество различных патогенетически обусловленных и эффективных способов операций.
Пластика паховых грыж
Хирургия паховых грыж осуществляется двумя основными методами:
- натяжная герниопластика – закрытие грыжевого дефекта стягиванием и сшиванием собственных тканей пациента;
- ненатяжная – пластика грыж сеткой.
Пластика прямой паховой грыжи по Бассини
Выполняют укрепление задней стенки пахового канала. Перемещение семенного канатика (отодвигают его в сторону) осуществляют после удаления грыжевого мешка и под ним к паховой связке подшивают поперечную и внутреннюю косую мышцы вместе с поперечной фасцией живота.
На новообразованную стенку пахового канала укладывают семенной канатик. Накладывая глубокие швы, производят восстановление ослабленной задней стенки и сужение до нормальных размеров его внутреннего отверстия. Закрывают грыжевые ворота мышцами и фасцией, производя реконструкцию передней стенки пахового канала вместе с наружным паховым кольцом.
Пластика паховой грыжи по Кукуджанову
Используется при пластике прямых, а также сложных форм паховых грыж. К паховой связке подшивают влагалище прямой мышцы живота и апоневротические волокна поперечной и внутренней косой мышц. Швы завязываются за семенным канатиком.
Для того, чтобы закрыть наружную часть задней стенки пахового канала, производят дополнительное наложение кисетного шва. После этого семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала. Сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и формируют наружное отверстие пахового канала.
Количество рецидивов при данном способе невелико – около 2%.
Пластика косой паховой грыжи по Жирару
Выполняют укрепление передней стенки пахового канала. Сначала к паховой связке над семенным канатиком подшивают края поперечной и внутренней косой мышц живота, после чего отдельными швами пришивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Закрепляют на нем швами нижний лоскут, таким образом формируя дупликатуру, состоящую из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы.
Пластика паховой грыжи по Постемскому
Производится полное удаление пахового промежутка и пахового канала, и создается паховый канал с новым направлением. Близко к паховой связке выполняют разрез апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик выделяется, грыжевой мешок обрабатывается, рассекают поперечную и внутреннюю косую мышцы и смещают семенной канатик в верхне-латеральный угол данного разреза.
Под семенным канатиком мышцы сшивают так, чтобы они не сдавливали его, но при этом плотно прилегали. Укрепляют стенку пахового канал подшиванием апоневроза мышц к лонной и паховой связкам. Вновь созданный паховый канал, содержащий семенной канатик, проходит теперь в косом направлении сквозь мышечно-апоневротический слой так, что его наружное и внутреннее отверстия не находятся напротив друг друга. На апоневроз укладывают семенной канатик и над ним сшивают послойно подкожно-жировую клетчатку и кожу.
Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну
Операция Лихтенштейна относится к ненатяжным методам пластики грыж и считается «золотым стандартом» хирургии паховых грыж.
Особенности метода:
- длина разреза кожи 10 см;
- укрепляют заднюю стенку пахового канала специальной полипропиленовой или тефлоновой сеткой для пластики грыж, которую укладывают сзади семенного канатика;
- сетчатую пластину фиксируют по всему периметру непрерывным швом.
Преимущества метода:
- болевой синдром выражен слабо;
- невысокий процент рецидива, около 0,5-1%;
- возможно выполнение в амбулаторных условиях;
- производится под любым видом обезболивания, в том числе под местной анестезией;
- короткий реабилитационный период (возвращение к труду и активной деятельности уже через месяц).
Пластика пупочных грыж
Пупочные грыжи у детей и взрослых оперируют экстраперитонеально (без вскрытия грыжевого мешка, при небольших размерах выпячивания, когда грыжа легко вправляется) и интраперитонеально (со вскрытием мешка и вправлением его содержимого в брюшную полость). Последние способы применяют чаще, к ним относятся операции Сапежко, Мейо и Лексера.
Пластика пупочной грыжи по Мейо
Производят два поперечных сходящихся разреза кожи, окаймляющих грыжевое выпячивание. Рассекают грыжевое кольцо в поперечном направлении, шейку мешка выделяют и вскрывают его, осматривают содержимое, после чего вправляют обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают и удаляют.
Накладывают на апоневротические лоскуты П-образные шелковые швы таким образом, чтобы при завязывании лоскуты апоневроза наслаивались один на другой. Затем подшивают узловыми швами свободный край верхнего лоскута к нижнему.
Пластика пупочной грыжи по Сапежко
Под общим обезболиванием производят дугообразные продольные разрезы кожи вокруг грыжи. Из подкожно-жировой клетчатки выделяют грыжевой мешок. Рассекают грыжевое кольцо книзу и кверху по белой линии живота. Обработав грыжевой мешок, узловыми шелковыми швами сшивают край апоневроза мышцы одной стороны с задней стенкой влагалища прямой мышцы с противоположной стороны.
Укладывают свободный край апоневроза на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота другой стороны и фиксируют узловыми шелковыми швами. В результате получается наслоение этих мышц по белой линии живота (как бы «полы пальто»).
Пластика бедренных грыж
Способы оперативного лечения бедренных грыж подразделяют на 4 группы:
- пластика грыжи со стороны пахового канала;
- пластика со стороны бедра;
- аутопластика;
- гетеропластика.
При закрытии грыжевых ворот со стороны бедра используют способы Локвуда, Абражанова, Бассини, Крымова.
ПОДЕЛИТЕСЬ С ДРУГИМИ ЕСЛИ ВАМ ПОНРАВИЛАСЬ ДАННАЯ СТАТЬЯ Оглавление темы "Грыжесение. Кишечные швы.":Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи . Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже
производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры
. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.