Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».
Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.
Медицинское страхование - это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых резервов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администрации территории соответствующего уровня, личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам.
Более широким является понятие «страховая медицина». С учетом рассмотренных выше трех классических систем финансирования здравоохранения (государственная, страховая, частная) страховая медицина - это система оказания лечебной, медико-социальной и профилактической помощи населению, основанная на товарно-рыночных отношениях, где товаром является оплачиваемая медицинская услуга, в качестве производителя выступает медицинское учреждение или частно-практикующий медицинский работник, в качестве потребителя услуги - застрахованный гражданин.
Страховая медицина как система является независимой структурой, располагающей комплексом материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, которыми она оперативно маневрирует в интересах наиболее полного и своевременного выполнения договорных обязательств перед застрахованным или страхователем.
Объектом медицинского страхования является имущественный (материальный, финансовый) интерес страхователя, связанный со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц.
Страховой случай в системе медицинского страхования - конкретное заболевание, травма, несчастный случай, лечебно-профилактическое или медико-социальное пособие, особое состояние (беременность, послеродовой период, уход за больным и др.), включенные в страховую программу.
Страховая программа - перечень страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов. Страховая программа составляется на основе имеющихся законодательных и нормативных актов по медицинскому страхованию в соответствии с договорами, заключенными между страховыми компаниями и предприятиями, страховыми организациями и медицинскими учреждениями (медицинскими работниками).
Страховой медицинский полис – документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию; Он выдается страховой компанией. В полисе обязательно указываются: ФИО, пол, возраст, место работы, адрес застрахованного, а также срок действия договора.
Субъекты медицинского страхования - взаимодействующие в ходе реализации страхования предприятия, организации, учреждения, структуры власти, граждане.
В качестве целей медицинского страхования можно назвать:
1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;
2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.
Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования :
Создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;
Децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;
Демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;
Обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);
Укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.
Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.
Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:
Сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;
Используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);
В связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;
Выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.
Добровольное медицинское страхование – позволяет гражданам получать дополнительные и иные услуги сверх программ ОМС, но за счет личных средств граждан, средств предприятий, организаций, отчисляемых добровольно из прибыли.
К принципам ДМС следует отнести:
Возможность коллективного подхода - когда страхование осуществляется за счет средств предприятий, и индивидуального подхода - когда гражданин страхуется за счет личных средств;
Размеры страховых взносов носят договорный характер и устанавливаются по соглашению сторон;
Страхование носит возвратный или частично возвратный характер, то есть имеется возможность возврата средств застрахованному или страхователю.
Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.
В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При медицинском страховании интересом застрахованного лица выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.прил.I):
1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;
2. Обеспечение финансовой устойчивости;
3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие:
1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных лиц должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
3. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
4. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, даже на такие медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
5. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи.
6. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое ОМС, и являются владельцами медицинского полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см.прил.II).
Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух сторон: с одной стороны - это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием, с другой стороны - финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование - важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основная цель добровольного медицинского страхования - компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.
Субъектами медицинского страхования являются:
- - гражданин;
- - страхователь;
- - страховая медицинская организация;
- - медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
- - для неработающего населения - органы государственного управления областей, городов, местная администрация;
- - для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее - предприятия).
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:
- - обязательное и добровольное медицинское страхование;
- - выбор медицинской страховой организации;
- - выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- - получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- - получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет;
- - возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.
Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.
В системе медицинского страхования страхователь имеет право на:
- - участие во всех видах медицинского страхования;
- - свободный выбор страховой организации;
- - осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
- - возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. Договор обязательного медицинского страхования - это договор, в соответствии с которым застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг. Перечень и объем таких услуг устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование регулируется Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и основывается на следующих организационно-правовых и экономических принципах:
- - всеобщность, т.е. все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг;
- - государственность, т.е. средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, ими управляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые организации;
- - некоммерческий характер, т.е. страховые медицинские организации в соответствии с требованиями закона осуществляют деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, поэтому вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем - работодателем или органом государственной власти и страховщиком о страховании соответственно работающего или неработающего населения.
Застрахованные по договору обязательного медицинского страхования лица - это физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, т.е. все граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России. Застрахованные граждане обязаны иметь полис обязательного медицинского страхования, который является именным, на нем должны быть указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи.
Модель медицинского страхования как основа развития системы здравоохранения. Цель и принципы медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью.
Основные источники финансирования учреждений здравоохранения.
Цель и задачи государственной политики в здравоохранении.
В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования — обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Страхователем при ОМС в РФ являются:
Для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;
Для неработающего населения — органы государственной власти и местного самоуправления. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.
Страховщиками выступают страховые организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.
Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых па его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.
Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. В РФ тариф страхового взноса с 01.01.2005 г. Составляет 2,8% фонда оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.
Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС. Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня. В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.
Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:
1. Централизованные источники:
- Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
- Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
- Государственные кредиты, ссуды и пр.
2. Децентрализованные источники:
- Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
- Средства добровольного медицинского страхования;
- Средства от предоставления платных медицинских услуг;
- Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)
Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. 5
В Условиях лицензирования страховой деятельности на территории РФ понятие медицинского страхования определено как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. 6
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.
Отличия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) состоят в следующем:
1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).
2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.
4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС (табл. 3.1).
Таблица 3.1 Основные отличия систем ДМС и ОМС
|
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ |
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ |
|
Вид финансово-коммерческой деятельности, относящийся к личному страхованию. |
Часть системы государственного социального страхования. |
|
Индивидуальное и коллективное добровольное страхование. |
Всеобщее обязательное страхование. |
|
Страхователи - юридические и физические лица. |
Страхователи - работодатели, государство (органы местной и исполнительной власти). |
|
Осуществляется за счет страховых взносов работодателей или личных средств граждан. |
Для работающего населения осуществляется за счет взносов, отчисляемых предприятиями в обязательном порядке. Для неработающего населения осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов органов государственного управления и местной администрации. |
|
Программа страхования (перечень услуг) определяется договором страховщика и Страхователя. Обеспечивает гражданам получение дополнительного объема медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. |
Программа страхования (гарантированный минимум услуг) определяется Территориальными фондами ОМС и утверждается органами государственного управления субъекта Федерации, Федеральным фондом ОМС. Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи. |
5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.
6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.
Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но перечислены были только самые основные.
Медицинское страхование в РФ регулируется :
Гражданским кодексом РФ часть II от 26.01.1996г. (ред. от 02.02.2006г.);
Налоговым кодексом РФ (часть вторая) (ред. от 31.12.2001 г.);
Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.97г. (ред. от 21.07.2005г.);
Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 (ред. 23.12.2003г.);
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 02.02.2006г.;
другими специальными нормативными актами.
Обязательное медицинское страхование
В обязательном медицинском страховании к числу основных его субъектов относятся:
Застрахованный, или гражданин;
Страховая медицинская организация (страховщик);
Медицинские учреждения;
Страхователь;
Федеральный и Территориальные фонды ОМС.
К застрахованным лицам относятся лица, в пользу которых осуществляется медицинское страхование. Такими лицами, например в России, являются граждане РФ, как работающие, так и не работающие, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. При наступлении страхового случая их обеспечение медицинскими услугами осуществляется за счет страховых средств.
В настоящее время в ОМС страховщиками являются страховые медицинские организации (СМО) , которые выступают юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами любой формы собственности.
Страховая медицинская организация выполняет: проведение расчетов и оплату медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям, организацию непосредственного контроля за объемом и качеством медицинского обслуживания, защиту прав и интересов своих клиентов, обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.
Участниками страхового процесса в системе ОМС являются также медицинские учреждения . Таковыми в системе ОМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Страхователями могут быть и отдельные граждане, уплачивающие страховые взносы из личных заработков в фонды ОМС. Это относится как к наемным работникам, так и к иным категориям населения (самозанятые, индивидуальные предприниматели и др.) В этом случае страхователь и застрахованный, совмещены в одном лице.
В качестве страхователя выступает также и государство. Эту роль оно выполняет, во-первых, внося взносы за работников госпредприятий, во-вторых, оно выступает как плательщик страховых взносов за неработающее население.
Федеральный Фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Федеральным органам государственной власти. Бюджет фонда и отчет о его исполнении ежегодно утверждаются Федеральным Собранием РФ.
Финансовые средства фонда образуются за счет:
Единого социального налога в части средств единого социального налога в размере 1,1% от фонда оплаты труда;
Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
К функциям Федерального Фонда ОМС относятся:
Выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;
Финансирование целевых программ в рамках ОМС;
Утверждение типовых правил ОМС граждан;
Разработка нормативных документов;
Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;
Участие в организации территориальных фондов ОМС;
Международное сотрудничество в области медицинского страхования;
Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;
Проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.
Территориальные Фонд ОМС (ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
Единого социального налога в части обязательного медицинского страхования в размере 2,0% от фонда оплаты труда;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют);
доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.
Главной задачей Территориальных Фондов ОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
Со страховыми медицинскими организациями заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации: а) лицензии, б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и в) договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.
Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> ме дицинские учреждения.
В соответствии в базовой программой ОМС РФ гражданам гарантируется:
Обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;
Диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);
Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;
Стационарную помощь.
Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – за счет личных средств граждан.
В соответствии с типовым договором ОМС страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам в объеме, определяемом страховой программой; выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис (идентификационную карточку) установленного образца с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе. Страховой медицинский полис имеет силу по всей территории РФ. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме программ ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом в страховую медицинскую организацию.
В случае необходимости оказать пациенту медицинской услуги, на которую данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
Добровольное медицинское страхование
3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».
Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков:
1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;
2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности, как во время заболевания, так и после - при наступлении инвалидности.
Таким образом, законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.
С экономической же точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения.
При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
В соответствии с законодательством, ДМС могут заниматься как специализированные медицинские страховые компании, так и компании, имеющие лицензии на осуществление различных видов страхования, в том числе медицинского. Механизм реализации российской модели добровольного медицинского страхования представлен на рисунке в Приложении 12.
Страховые компании, работающие на рынке добровольного медицинского страхования, можно разделить на три группы.
Первая группа : дочерние компании крупных финансово-промышленных холдингов. Их основная задача - организация медицинского обслуживания головной структуры и аффилированных к ней компаний. Как правило, эти страховщики работают в регионах, в соответствии с географией бизнеса учредителей. Также они предлагают свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в этих регионах. Зачастую данные компании прибегают к возвратному страхованию, когда часть страховых взносов, неизрасходованных на оказание медицинских услуг, по окончании срока действия договора страховщик возвращает на расчетный счет страхователя.
К первой группе можно отнести практически всех лидеров: «Газпроммедстрах» и «Согаз» (учрежденные Газпромом), имеющую партнерские отношения с НК «Славнефть» страховую компанию «Сибирь», входящие в страховую группу «ЛУКОЙЛ» компании «Медведь ЛК» и «ЛУКОЙЛ», страховые компании «Прогресс-Гарант» (НК «ЮКОС»), «Интеррос-Согласие» (холдинг «Интеррос»), «Энергогарант», традиционно страхующий региональные энергопредприятия и близкие к электроэнергетике компании. Среди перечисленных страховщиков на московском рынке рискового ДМС работают «Интеррос-Согласие», «Прогресс-Гарант» и «Сибирь».
Вторую группу представляют компании, работающие в системе ОМС и на его основе строящие свою маркетинговую политику. Известное для потенциальных страхователей имя, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам ОМС и ДМС, а также налаженные отношения с ведущими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции и в ДМС. В первую очередь к числу таких компаний можно отнести МАКС, РОСНО и «Спасские ворота».
Третья группа - это компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь грамотным маркетингом. В каждой из этих компаний можно купить любую из существующих на рынке страховых программ, предоставляющих амбулаторное, стационарное или реабилитационное лечение. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании: «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия», «Ренессанс Страхование» и др.
Страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров по предоставлению медицинской помощи, которые заключаются ими с лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их формы собственности или с частнопрактикующими врачами. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные и оздоровительные организации (учреждения), имеющие лицензии на право заниматься медицинской деятельностью, с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги. Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС утверждаются по согласованию между страховой медицинской компанией и лечебным учреждением.
Лечебно-профилактические учреждения, также как и при ОМС, в соответствии с договором несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских услуг. В случае несоблюдения лечебно-профилактическим учреждением или иной медицинской организацией медико-экономических стандартов страховаяорганизация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.
Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально, утверждаются органом страхового надзора (ФССН) и являются непременным условием при заключении договоров ДМС.
Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то пр ограммы ДМС содержат:
Перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
Шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
Лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
Опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
Шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
Перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
Период страхования.
В зависимости от объема страхового покрытия различают:
Полное страхование медицинских расходов;
Частичное страхование медицинских расходов;
Страхование расходов только по одному риску.
Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.) по выбору страхователя.
По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:
По полному (комбинированному) тарифу;
По тарифу с собственным участием страхователя;
по тарифу с лимитом ответственности страховщика;
Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.
Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.
Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Ли мит ответственности может устанавливаться тремя путями:
Согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;
Устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;
Определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.
Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:
затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);
затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.
затраты на стоматологические услуги.
В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрыти я . Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:
Заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
Заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
Лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;
Заболевание или травма явились результатом попытки покушения на самоубийство;
Заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
В России стандартные страховые программы ДМС, включающие вышеперечисленные комбинации медицинских услуг (или рисков) могут быть:
С возможностью свободного посещения застрахованным любого медучреждения из всех, входящих в программу (так называемое сетевое обслуживание);
С посещением медучреждений, входящих в программу сетевого обслуживания, только по направлению «личного врача»;
С прикреплением к конкретному медучреждению (так называемая программа управляемой медицинской помощи).
В соответствии со статьей 255 Налогового Кодекса РФ (глава 25), вступившей в силу с 1 января 2002 года, страховые взносы на добровольное медицинское страхование сотрудников могут быть исключены из налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (включены в себестоимость продукции, работ, услуг) в пределах 3% от суммы расходов на оплату труда на предприятии.
На основании Налогового Кодекса Российской Федерации (часть вторая), ст. 238, п. 7 "на страховую премию, внесенную по договору добровольного медицинского страхования, не начисляется единый социальный налог".
В соответствии с пунктом 5 статьи 213 Налогового Кодекса при определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются суммы страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия выплат застрахованным физическим лицам.